医疗保险异地就医费用报销及管理中的难点问题及建议

一、基本情况 重庆市江津区2013年度有职工医保参保单位1780个,参保职工14.66万人,征收医保基金3.83亿元,住院统筹报销36603人次,基金支出1.85亿元,其中,异地住院报销8715人次,基金支出5116.15万元,分别占住院报销人次、金额的22.17%和27.65%,分别较上年增长43.61%和47.26%；居民医保参保130.2万人,筹资总额4.49亿元,住院统筹报销112562人次,基金支出3.5亿元,其中异地住院报销26239人次,基金支出8698.83万元,分别占住院报销人次、金额的23.31%和24.85%,分别较上年增长131.21%和195.65%。
目前,重庆市职工医保和居民医保均已实现市级统筹,重庆市统一政策规定：参保人员在市内二级及以下医保定点医疗机构就医可自行选择医疗机构,在市内非参保区县三级医疗机构就医需办理转诊转院手续或异地就医登记；转往市外就医需由本市承担医保定点服务的三级医疗机构办理转诊转院手续；长期居住在外地人员需先进行异地就医申报登记,在选定的医保定点服务机构就医；临时外出人员需在异地住院的,应选择当地医保定点医疗机构（急诊住院,门急诊危重病抢救可在非医保定点医院）,并于入院后5个工作日内申报异地就医登记。在市内非参保区县和海南等部分与重庆市医保系统联网的医疗机构异地就医,出院时直接办理医保结算,参保人只支付个人应自付部分医疗费用；在市外异地就医（指未与重庆市联网的市外医保定点服务机构）,需由参保人与医疗机构全额结清医疗费用后回参保地办理医保报销手续；本市参保人员市外异地就医的医疗费报销仍执行重庆市医疗保险用药目录、诊疗项目和服务设施范围,办理报销手续时需由参保人提供医药费发票、费用明细清单、病历、身份证、社保卡、医院等级证明、医保定点机构证明等资料,外伤者还需提供外伤原因证明等；未按规定办理异地就医登记或转诊转院手续者,其报销的起付线上调5%,比例下降5%。 二、异地就医报销中存在的问题及管理难点
（一）参保人方面 1．市外异地就医人员资金负担较重。一是需全额垫付医疗费用,出院后再回参保地办理报销,住院期间的资金压力较大；二是由于全国各地政策不统一,收费标准和报销范围不一致,按照重庆市医保政策报销后,市外就医人员的实际报销比明显低于市内同级别医疗机构,个人的医药费负担相对较重。 2．报销费用周期较长。一是参保病人出院后不一定能马上回参保地办理报销；二是由于医保基金安全性管理需要,参保人向经办机构提交资料后,进行费用审核、信息录入、拨款等操作不能在提交资料的当时立即完成,需参保人回家等待一定时间,由于医保机构未与银行系统联网,不可能结算一个拨一次款,多需成批划拨,一般从提交资料到收到报销款约需10天到1个月以上。
3．部分参保人员由于不熟悉政策或遵规守纪意识不强,未按规定办理异地就医备案登记和转诊转院手续。一是可能导致其不能正常享受医保待遇,甚至成为引发社会不稳定因素之一；二是给规范管理和就医情况核查带来困难。
4．参保人按规定提交资料困难,常因资料不齐而影响其及时和正常享受医保待遇。从基金安全角度和享受待遇的公平公正性考虑,本市要求异地就医人员报账时提供医药费发票及明细清单、住院病历复印件和住院医疗机构的医保定点资格及其等级证明,参保人员异地住院时应由住院的医疗机构对其进行身份核对并签署身份核查意见。一是由于各地医保政策不统一,加之本地医保经办机构无法与其签订服务协议或告知对本地参保人的就医管理规定,部分异地医疗机构不知道或不愿意配合提供相关资料；二是由于参保人群众多,本地虽进行了广泛的医保政策宣传,部分文化层次较低或长期异地居住人员仍难以全面了解其对就医管理的具体规定,不知道应向医疗机构要求提供必要的资料。
（二）管理方面 1．异地医疗费用审核工作量大、效率低。一是为最大限度维护参保人利益,本市医保政策虽原则要求异地就医者办理异地就医备案登记和转诊转院手续,但对未按规定办理相关手续的异地就医人员,其住院医疗费用仍纳入了医保报销范围,只是其报销待遇相应有所降低。由此,申请异地医药费报销的人数越来越多,本区仅2013年市外就医回参保地报销人数就有近5000人次,较上年增长50%；二是对异地医药费的审核需手工录入医保系统或进行人工审核,费用项目多,耗时长。
2．监管机制缺乏,医药费报销的合法合理性难以保证,存在基金安全隐患。一是由于部分异地医疗机构不配合对病人身份的核查和提供相应证明材料,若不受理缺少相应资料者的报销申请,可能影响参保人员正常享受医保待遇,若受理其报销申请,则有可能为冒名就医、编造医疗资料恶意骗取医保基金者提供方便,造成医保基金的损失或是由于掌握就诊医疗机构信息不准至待遇计算不准确。
二是由于票据不统一、各地医疗机构使用的印章不统一、国家未建立医疗机构的查询系统等,对医药费发票和病历资料真伪的鉴别难度大,为个别不法人员伪造医疗资料骗取医保资金提供了一定的空间；三是由于各地收费项目名称及标准不统一,按照本地医保目录进行费用审核时,部分应纳入报销的项目由于难以准确判断其对应的本地项目名称而不能纳入报销范围,报销的准确性和公平性难以保证；四是目前我国对医疗机构的管理是以行政区划为单位,由辖区卫生行政部门实施,其承担医保服务工作也是由当地医保经办机构与其建立协议合作关系,现在与本市建立了联网结算的医疗机构也因医保管理系统不统一,本地医保经办机构无法对其实施管理和监督,加之部分医疗机构不配合开展就医人员身份核查工作,参保人员就医的真实性和医疗机构医疗行为的合理性难以核实,无法杜绝冒名就医报账、虚假住院、过渡医疗等现象的发生；五是对部分特殊情况就医人员,如外伤、中毒等需排除第三方责任的情况难以核查。 3．异地就医占比大,管理难度增加,基金风险进一步增大。我区2013年异地就医住院人次占总住院人次的23.43%,报销金额占总报销金额的25.82%,分别较上年增长100.68%和115.28%。异地就医日益增多的趋势给医保基金的安全合理使用带来新的压力。一是由于政策因素（基层医疗卫生机构实行药品零差率销售和绩效工资制度后推诿病人现象增多；本市医保政策规定在市内二级及以下医疗机构就医由参保人自行选择,在其他医疗机构就医转诊和未转诊或是否办理异地就医登记手续均可纳入医保报销,且报销标准差别不大。）转往参保区县外就医人员增加迅猛；二是由于种种原因,异地就医的总体医药费水平明显高于参保区县水平,医保基金的实际支付额较高；第三,不能排除利用监管漏洞,伪造异地医疗资料骗报医保基金的行为。 三、改进工作的建议 （一）进一步完善法律法规。一是从法律层面规定医疗保险参保人员异地就医登记备案制度和身份核查制度,明确参保人员及医疗机构在其就医管理中的权力义务,做到有法可依；二是建立医保协查制度,明确各地经办机构对异地参保人员就医行为的监管职责和协查义务,赋予医保经办机构向有关部门和单位调查和索取其参保人员报销医药费相关患病经历、就医报销凭证及要求其出据相关证明材料的权限；三是进一步强化对参保人员的遵纪守法意识教育。 （二）进一步提高信息化管理水平。一是从国家层面建立医疗机构登记查询系统,赋予医保经办机构查询其基本信息的权限,以方便识别、联系和对本地参保人员就医情况的核实；二是尽快实现全国医疗保险信息系统的联网管理,建立统一的医保信息系统,扩大参保人员异地就医实时结算的区域范围,减轻异地就医人员垫付资金压力,同时也能方便经办机构查询相关信息,实施监管。 （三）建立部门联动机制,保障医保基金的安全合理使用。一是卫生部门应采取措施提高基层医疗卫生机构的医疗技术水平和服务能力,同时开展对公众的医学科普知识宣教工作,引导群众合理选择医疗机构就医,真正做到小病不出村,常见病、多发病不出镇,大病到区县,重病才到大医院的目标,促进医疗资源的合理利用；二是人力社保部门应结合实际,认真研究,合理调整医保管理政策和报销标准,使其既方便参保人就医报账,也有利于引导参保人理性选择医疗机构就医。三是医疗机构应主动配合,严格执行分级医疗和双向转诊制度,促进就医人群的有序流动；四是参保单位及基层政府和村社应配合开展对本单位职工和辖区群众的医保政策及医学科普知识宣传教育,促进其理性就医和自觉遵守医保管理规定,帮助其正常合理享受医保待遇；五是财政部门应加强对财务票据的管理和监督,杜绝违规使用,建议设计制作全国统一标准格式的医药费专用发票及收费业务专用印章,以便识别和监管；六是医保经办机构应加强对工作人员相关业务知识的培训,提高其对异地就医资料的审核分析能力,对合法票据的甄别能力和对疑点问题的调查处理能力,同时加大对涉及医保的违法违规行为的打击力度,使不法分子不能为、不敢为。 （四）建立医保违规服务机构黑名单制度,并实行全国联网查询,便于经办机构对其实施重点监管,或规定其不得承担异地医保定点服务资格。 异地就医管理是我国医疗保险制度全覆盖后,为适应人员流动性增强,保障参保人员充分获得医疗保障权益的必不可少的工作内容,是医保经办机构一项长期艰巨复杂和具有挑战性的工作,面临着许多实际困难和问题,认真研究解决这项工作所面临的难点和问题是每一个医保经办管理人员的神圣职责和使命,同时也需要政府的高度重视和相关部门的鼎力支持配合,我们相信举众人之力,一定能有效化解其中的难点,并将其转化为医疗保险制度建设的一大亮点。