浅析侵权损害赔偿中基本医疗保险基金的追偿权

李某与齐某因故发生纠纷,齐某将李某打伤入院。李某入院时隐瞒病因骗得医保报销。后李某将齐某诉至法院,请求法院判决齐某支付其全部医疗费用及其他各项费用。一审法院判决齐某支付李某全部医疗费用,齐某不服上诉,在二审过程中齐某提出新证据：李某的医疗费已经过医保报销。法院依李某申请,到医疗保险机构调取了医疗费报销单据。最终,二审法院判决将医保报销部分从赔偿总额中予以扣除。本案涉及到的问题只有一个,即：医疗费报销部分应否从赔偿总额中扣除,基本医疗保险基金的追偿权留给受害人还是侵权人？
一、《社会保险法》中规定的基本医疗保险基金追偿权根据《社会保险法》第三十条的规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围,医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。该条规定明确了基本医疗保险基金行使的是对第三人的追偿权,法院在审理上述类似案件时,通常是根据该条规定,结合损失填平原则,将医保报销部分从赔偿总额中予以扣除。
二、司法实践中存有争议的基本医疗保险基金追偿权对于此案中基本医疗保险基金的追偿权问题,也有法官提出不同的意见：如果伤害确系侵权人所致,受害人通过医保报销的行为即是一种明显的骗保行为,基本医疗保险基金之所以对受害人的医疗费用先行支付,并非基于第三人不支付或者无法确定第三人,而是基于受害人的骗保行为。
受害人报销医疗费是受害人与基本医疗保险基金之间的法律关系,与侵权人无关。此时,判决将医保报销部分从赔偿总额中扣除后再由基本医疗保险基金向第三人追偿并不适当,基本医疗保险基金应向受害人追偿并依法追究受害人的骗保责任。笔者认为,处理该类案件应首先明确两个原则,一是受害人不能得到医保和侵权人的双重赔偿。根据损失填平原则,人身损害赔偿是赔偿受害人的实际损失,具有填补性质,如果受害人因为受伤害得到额外利益,容易引发故意受伤及骗保等道德风险。二是侵权人不能因为医保报销而减轻赔偿责任。社会医疗保险的目的是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治,而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。《社会保险法》第三十条关于追偿权的规定遵循上述两个原则,且基本医疗保险基金对侵权人的追偿权是一项法定权利,受害人(即参保人)和侵权人不得达成契约影响该权利的行使,也不得以债的相对性为由抗辩该权利的行使。对于本案中受害人隐瞒病因骗取社保基金先行支付的行为,属于《社会保险法》第88 条“以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的”情况,应当由社会保险行政部门责令退回,并对受害人处以罚款。 但本案的实际情况是,已经报销的医疗费并没有被退回,且无法预知社会保险行政部门是否会追究受害人的责任。此时,从损失填平的角度,只能认定受害人的实际损失,将医保报销部分在赔偿总额中予以扣减,而不能基于债的相对性认为受害人骗取医疗费是受害人与基本医疗保险基金之间的法律关系,从而将医疗保险基金对侵权人的追偿权转移给受害人。只有在受害人同时领受医疗保险基金先行支付和侵权赔偿待遇的情况下(此处又区分为不同情况：医疗保险基金在第三人不支付或无法确定第三人的情况下先行支付,后侵权人出于自愿或其他原因完全履行赔偿责任；或者在受害人骗保而侵权人不知已经医保报销的情况下完全履行赔偿责任；或者在侵权人已经完全赔偿的情况下受害人又骗保),由于医疗保险基金对第三人的追偿权失去了法定的条件,才能依据不当得利向受害人行使返还请求权或依法追究受害人的骗保责任。
【现实困境与司法建议】一、现实情况中的医保基金追偿权尽管《社会保险法》明确了医保基金对侵权人的追偿权,但从实践来看,医保基金很少行使此项权利,所以,现实的情况往往是因为受害人进行医保报销而减轻了有过错的侵权人的赔偿责任,或者是在受害人获得医保和侵权人双赔的情况下医保基金对受害人的不当得利或骗保责任不予追究,这很容易使本就存在矛盾的受害人和侵权人因为不满某一方从医保报销中获利而更加对立,进而认为法律不公、裁判不公。同时,医保基金的收支状况关系到全体参保人的医保待遇,从保障医保基金安全、维护全体参保人利益的角度,医保基金也应当在先行支付后及时行使对第三人的追偿权。但现实中,医保基金行使追偿权确实面临许多实际困难,其中最重要的一点就是医保基金在很多情况下难以知晓第三人或者难以查清受害人通过骗保获得双赔的事实。所以,及时确定追偿款项、 及时确定向谁追偿及向谁追责是亟待解决的问题。
二、从追偿权的权利属性及公共利益出发构建第三人参加诉讼制度《社会保险基金先行支付暂行办法》12 条规定,第三人逾期不偿还的,社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。
该规定不仅阐明了追偿权行使主体,也体现出追偿权的权利性质为民事权利。因为社保基金归参保人共同所有,参保人与侵权人之间是平等的民事关系主体,因此参保人只能通过民事程序向侵权人主张权利。从这一点出发,笔者不禁追问,既然同是民事权利,同样要经过民事程序,且基于同样的事实,法院能否将受害人对侵权人的侵权之诉,与医保基金对侵权人的追偿权之诉一并审理,建立医保经办机构作为第三人参加诉讼的制度？笔者认为,既然仅凭医保经办机构自身力量难以行使追偿权,那么,出于维护全体参保人的权益、也即维护公共利益的考虑,第三人参加诉讼制度有存在的合理性。法院在审理人身损害赔偿案件时,如遇医保报销情况,可依职权追加医保经办机构作为第三人参加诉讼,这样的做法对于实现医保基金的追偿权十分必要。三、从社保经办机构的举证难角度明确当事人的配合举证义务如果遇到受害人已获双赔的情况,医保经办机构向受害人请求返还不当得利,必然要证明受害人入院治疗与侵权人侵权行为之间的因果关系,这时侵权人的配合对医保经办机构完成举证尤为重要。如果医保经办机构行使对第三人的追偿权,同样需要受害人配合。而通过何种途径对其课以配合举证义务,是需要继续探讨的问题。同时,医保经办机构在行使追偿权问题上,应变被动为主动,加强同公安机关、人民法院及各级医保定点医疗机构的联系,核实医疗费发生的缘由。医生也有义务从专业的角度审查患者的病因,对第三人所致伤害进行的治疗,医疗机构应及时通知医保经办机构备案。