我市职工医疗保险省内异地就医联网即时结算正式启动

我市职工医疗保险省内异地就医联网即时结算正式启动,我市职工医疗保险异地安置、长期驻外的参保人在省内青岛、淄博、泰安、潍坊、日照、烟台、济宁等7个城市的41家定点医疗机构实现了异地联网即时结算。
即时结算 只缴个人自付部分 据了解,联网结算政策执行以前,我市职工医保异地安置、长期驻外参保人员省内异地就医采取个人垫付、事后报销的方式,参保患者的个人负担大,医疗费用报销时限长,社保经办机构对异地医疗机构诊疗行为监管难度也较大。实现省内异地就医即时结算后,社保经办机构将借助参保人就医地的医保系统网络,按就医地目录标准和全省统一的异地就医结算政策,通过新建的全省异地就医结算信息管理和交互过渡平台,直接与医院进行结算参保人员就医发生的医疗费用,参保人只缴纳个人自付部分,无需再全额垫付医疗费用,也进一步提高了参保患者异地就医的稽核与监管力度,有利于维护医疗保险基金安全。
结算标准 执行省内统一政策 据了解,省内各地转诊及异地住院执行省里统一的医疗费用结算政策。目录库按就医地规定执行,最高支付限额和大额救助金支付限额按我市政策执行。其中,异地安置、长驻外地人员在一个医疗年度内三级医疗机构住院起付标准为首次住院500元,第二次以后200元；二级及以下医疗机构住院起付标准为首次住院400元,第二次以后150元。三级医疗机构起付标准至统筹基金最高支付限额之间符合基本医疗保险规定的费用,职工个人负担22%,统筹基金支付78%；退休人员个人负担17%,统筹基金支付83%；二级及以下医疗机构住院起付标准至统筹基金最高支付限额之间的费用,以上类别人员个人负担分别降低3个百分点。
统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付的费用,参保人员均个人负担8%,大额医疗补助金支付92%。 异地安置、长驻外地转院及异地转诊转院医疗费用,在一个医疗年度内住院起付标准为首次住院700元,第二次以后300元。起付标准至统筹基金最高支付限额之间符合基本医疗保险规定的费用,职工个人负担28%,统筹基金支付72%；退休人员个人负担23%,统筹基金支付77%；统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付的费用,参保人员个人负担13%,大额医疗补助金支付87%。
就医流程 住院之前先备案 据介绍,异地安置、长驻外地人员需住院的,应由本人、单位或家属在办理住院手续之前通过电话办理备案登记(备案电话：0531-80698610、0531-80698602)；异地安置、长驻外地人员,在异地就医期间,需再次转往省内其他联网医疗机构就医的,可以通过传真的方式将异地就诊医院出具的转诊证明及居民身份证复印件发送到市社保局(传真电话：0531-80698610),符合条件的即时办理备案手续；经市三级甲等医院或市级以上专科医院同意转诊到省内其他联网医疗机构就医的,应持经上述医疗机构审批同意的《济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表》到市社保局办理异地转诊转院备案手续。办理完上述备案手续后,需持居民身份证在选定的联网医疗机构办理住院。出院时,仅支付个人自负部分。 需要注意的是,就医人员须在选定的联网医疗机构按照流程办理费用结算,未按规定即时结算的住院费用不再办理现金报销。
另外,已在济南市社保局办理备案的异地安置、长驻外地参保人员,如果需要选择可即时结算的联网医疗机构作为定点医疗机构,需要所在单位或社区人力资源社会保障服务中心携带相关手续到济南市社保局个人账户管理处办理备案变更手续。 据悉,目前省内已联网可即时结算的定点医疗机构共计41家,随着联网系统的不断完善,联网结算地市和定点医疗机构将适时增加,如需及时了解最新定点医疗机构名单,可登录济南市社会保险事业局网站查询。