《安阳新区2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案》的通知

各级医院包含的范围：乡级指乡镇卫生院；县级指县级二级(含二级)以下医院；市级Ⅰ类指市级二级(含二级)以下医院；市级Ⅱ类指市级三级医院；省级Ⅰ类指省级二级(含二级)以下医院；省级Ⅱ类指省级三级医院。2、提高住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算,统一提高到15万元。(五)特殊调控项目1、参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的,起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%。2、14周岁以下(含14周岁)儿童住院的,补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。
3、参合人员在区级及以上中医医院住院治疗的,补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分,补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录(试行)》(豫卫农卫〔2010〕18号)明确的中医诊疗项目。4、对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员,只能享受最高级别的一项优惠政策。5、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者,新农合实行分段补偿,5万元以内(含5万元)部分按相应级别医疗机构规定比例补偿,5万～8万元(含8万元)部分按80%的比例给予补偿,8万元以上部分按90%的比例给予补偿,切实减轻重大疾病患者医药费用负担。
6、为鼓励孕产妇住院分娩,对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施,孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策,再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产,在乡级定点医疗机构住院的,实行限价内定额补助300元,在县级及以上定点医疗机构住院的,新农合定额补助450元。对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿,新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后,按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目,应先执行优惠政策,再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿,但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。7、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿,出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明,以参合母亲身份享受新农合补偿,与参合母亲统一补偿标准。8、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用,对住院医疗费用过高的,可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的,只计算新参合年度发生的住院医疗费,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度补偿标准计算补偿费用。9、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗,实际补偿比例过低的,可按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。10、严格控制意外伤害报销。对确属无主观故意导致的、无赔付方的意外伤害,发生的医疗费用纳入统筹基金补偿范围,按乡级定点医疗机构60%、区级定点医疗机构50%、市级、省级及省外定点医疗机构40%的比例给予报销。
11、参合人员转诊至省内经区及区以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的,均可享受新农合补偿,属省、市级医疗机构的,分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准,属区、乡级医疗机构的,执行本区同级别定点医疗机构相同的补偿标准。12、纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种,按照相应规定进行补偿。(六)继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等特殊病种,以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、重性精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。特殊病种、慢性病门诊治疗费用补偿不再设起付线按70%的比例补偿。
三、积极推行支付方式改革结合我区实际,全面推进新农合支付制度改革,不断完善新农合支付制度改革措施和方法,根据统筹基金增长,科学测算2013年各医疗机构预付总额,逐步建立完善新农合支付制度改革监测评价制度,准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况,切实加强对新农合运行情况的分析监测。认真总结支付制度改革中的经验做法,及时发现问题,制定切实可行的解决对策,不断完善住院费用总额预付的方式方法,确保新农合支付制度改革顺利推进。
要制定切实可行的考核方案,加强对医疗机构综合考核,促进医疗机构加强自我管理,规范医疗行为,切实控制医疗费用不合理增长,提升参合人员受益水平,保障新农合基金安全。
四、完善便民服务措施(一)继续完善跨区域即时结报。继续完善即时结报工作程序,规范运作流程,加强服务监管,提高服务质量,方便参合人员看病就医和结算补偿,保证新农合基金合理使用。(二)严格控制转诊转院。参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的,按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定(修订)》(豫卫农卫〔2012〕10号)执行。农村居民重大疾病(包括儿童重大疾病)转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。(三)加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护,不断完善相关功能,确保相关数据和基本信息传输畅通。本方案自2013年1月1日起执行,以前下发的统筹补偿方案同时作废。