2014年广州医保定点医疗机构拟实行分级管理介绍

【导语】：2014年2月12日,市人社局公开征求《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》意见,提出对定点医疗机构实行分级管理。医保定点机构拟分级昨日,广州市人社局公开征求《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》意见,提出对定点医疗机构实行分级管理,等级评定结果将作为预拨周转金和医疗费用年终清算的重要参考指标,药价收费、门诊住院等医疗服务情况占考核分数最高。2月12日至21日期间,市民以信函、电子邮件的方式提出意见和建议。
评级与医疗等级不挂钩意见稿拟规定,定点医疗机构按AAA级、AA级、A级、无级别四个等级实施管理。定点医疗机构分级管理的等级评定与医疗机构等级和属性均不相关,即能否评上AAA级与是否三甲医院无关。等级评定结果将作为对定点医疗机构预拨周转金和医疗费用年终清算的重要参考指标。按照结算办法,年度就医人次平均费用高于平均费用定额结算标准的(115%封顶),最高可以按70%的比例补偿相应的统筹费用。此外,AAA级、AA级定点医疗机构可优先开展医疗费结算新项目试点,优先将其作为异地就医合作的定点医疗机构。物价收费等最影响考核意见稿拟规定,考核内容包括：社会医疗保险医疗服务基础管理情况,占总分值18%;为参保人提供医疗服务情况,占总分值60%;信息系统建设及管理情况,占总分值12%;医疗费用控制情况,占总分值10%。
记者看到,“医疗服务情况”包括物价收费、药品管理、待遇支付、门诊就医管理、门特门慢管理等方面,意见稿拟规定,不按医疗机构级别收费标准规定执行的,每查实一例扣10分;应由医疗保险统筹基金支付的医疗费用由参保人支付等行为的,每例扣20分;因未切实履行职责致冒用参保人资料办理门诊记账的,每查实一例扣35分。
定点医疗机构实施动态管理,如新协议期内定点医疗机构被查实存在违规问题受到通报处理的,降低一个评定等级。广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法(征求意见稿)第一条 为进一步加强和规范广州市社会医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)的医疗服务管理,维护参保人员合法权益和医疗保险基金安全,根据《广州市社会医疗保险条例》、《关于印发〈广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法(试行)〉的通知》(粤人社函〔2011〕4282号)及《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》(穗人社发〔2013〕70号)等规定,制订本办法。
第二条 本市医疗保险统筹区内开展门诊及住院医疗服务的定点医疗机构纳入分级管理范围。第三条 市人力资源社会保障行政部门主管本市定点医疗机构分级管理(以下简称分级管理)工作,确定分级管理等级评定结果并对本办法执行情况进行指导和监督检查。市医疗保险经办机构负责分级管理的具体事务。第四条 分级管理工作按如下原则组织实施：(一)坚持公平、公正、公开的原则;(二)坚持日常考核和年度考核相结合原则;(三)坚持动态管理的原则。第五条 根据等级评定结果,将定点医疗机构按AAA级、AA级、A级、无级别四个等级实施管理。AAA级定点医疗机构的数量不超过参评定点医疗机构总数的15%,AA级定点医疗机构的数量不超过参评定点医疗机构总数的60%。定点医疗机构分级管理的等级评定与医疗机构等级和属性均不相关。