我市出台2015年度市区城镇职工基本医疗保险住院费用总额控制结算办法

近日,为加强城镇职工基本医疗保险基金结算管理,市人社局、市财政局、市卫计委联合印发《2015年度连云港市市区城镇职工基本医疗保险住院费用总额控制结算办法》, 继续对医保费用实行总额控制结算。
市医疗保险管理处在与各定点医疗机构举行多次谈判沟通,并对相关指标数据进行反复测算、分析后,根据 以收定支、收支平衡 的原则,以医保基金预算收入为基础,按总控医院前三年实际住院费用中统筹基金的占比,合理确定并下达了各总控医院2015年度住院总额控制指标。同时建立 结余留用、超支分担 的激励约束机制,将各总控医院年度住院符合医保次均费用、住院人次人头比作为年度结算考核指标,并根据指标考核结果对各总控医院进行年终决算,以引导各总控医院加强自身管理。
对总控医院年度住院费用中统筹基金低于总额控制指标的,按以下办法留用：年度住院符合医保次均费用、住院人次人头比均低于前三年实际平均数,结余指标100%留用；年度住院符合医保次均费用或住院人次人头比高于下达指标,结余指标按50%留用。对总控医院年度住院费用中统筹基金超出总额控制指标的,按以下办法补偿：年度住院符合医保次均费用、住院人次人头比均低于前三年实际平均数,超总额控制指标7.5%部分,按100%比例纳入补偿范围；超总额控制指标7.5-15%部分,按80%比例纳入补偿范围。年度住院符合医保次均费用低于前三年实际平均数,超总额控制指标7.5%部分,按50%比例纳入补偿范围；超总额控制指标7.5-15%部分,按40%比例纳入补偿范围。超总额控制指标15%以上部分不纳入补偿。
年终将根据年度统筹基金实际结余情况对纳入补偿范围的费用按比例进行补偿。同时进一步完善医保付费方式,为保障单病种结算的顺利实施,今年在总额控制范围内,对部分病种采用按病种付费的方式,按病种结算的费用将在年终决算时按病种标准实行足额结算。