未来大病医疗费用报销能超过70%

“救护车一响,一头猪白养”“一场大病消灭一个中产阶级”……大病是不少家庭“致贫”“返贫”的直接原因。国务院办公厅昨日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(简称《意见》)。其中提出,今年大病保险支付比例应达到50%以上；年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。这是继2012年六部门下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后,国家在重特大疾病保障与救助机制建设上的又一“力作”。
医疗专家据此解读说,未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。大病保险已覆盖约7亿人“建立完善大病保险制度,不断提高大病保障水平和服务可及性,着力维护人民群众健康权益,切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。”《意见》要求,到2017年,建立起比较完善的大病保险制度,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。2012年以来,各地相继启动城乡居民大病保险试点工作,截至2014年年底已在27个省开展了392个统筹项目,覆盖7亿人。
大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10-15个百分点。刚公布的《广东省深化医药卫生体制改革近期工作要点》透露,广东将健全重特大疾病保障制度,大病保险对患者经基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用实际支付比例达到50%以上。加强不同保障制度衔接在提高保障水平方面,《意见》指出,大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用,由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。今年大病保险支付比例应达到50%以上,并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。
同时,加强不同保障制度衔接。做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动,细化措施,在政策制定、待遇支付等方面做好衔接。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者,民政等部门要及时落实救助政策。在严格监督管理方面,《意见》强调加强大病保险运行的监管,督促商业保险机构提高服务质量和水平,主动接受社会监督；加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。
商业保险机构参与大病保险为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务,《意见》明确,原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全和偿付能力。对商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税,免征保险业务监管费。商业保险机构提供大病保险的经办管理服务,其意义在于通过积极探索政府购买服务,大力推进公共事务的去行政化,是国家政府职能转变和社会治理模式改革的一项制度性创新。今年年初,深圳市社保局就宣布采用政府团购方式购买重疾商业险,减轻患者负担。按照深圳社保局说法,目前深圳医疗保险总体待遇较高,已基本达到并超过国家规定的大病保险要求,“深圳参保人在职人员医保报销比例为90%,退休人员报销比例为95%。”此番出台新政意在余下的10%、5%上做文章,打通医保惠民的“最后一公里”。广州大病医保已实施近一年广州大病医保是去年9月1日开始实施,但当时的待遇覆盖范围仅限为广州城镇居民医保及从化城乡居保参保人。直到今年1月1日,广州市城镇居民医保与新农合合并,实施统一的城乡居民医保,城乡居民大病医保政策在全市全面实行。也就是说,城乡居民医保参保人无需额外缴费,就能按规定最高享受到12万元的大病医保待遇。目前,广州城乡居保参保人近460万,在住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用中,属于城乡居民医保统筹基金全年最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用,全年累计超过1.8万元以上部分,大病医保金额外支付50%；对于超过最高支付限额的,即超出18.28万元后所对应的基本医疗费用部分,由大病保险金额外支付70%。
“截至去年12月底,广州已有959名参保人享受到大病医保待遇,平均每人额外多报销6375元。实际提升报销比例达到国家规定的10%以上的要求,个别案例甚至更高”,广州市人社局透露,广州大病医保在无需参保人额外缴费的情况下,单独列明部分资金交由商业保险公司运作实施。居民医保参保人所发生大病医保待遇,已经实现适时结算。深圳大病医保报销比例达80%以上早在2013年,深圳市社保局就透露,深圳大病医保报销比例为80%以上至95%。《深圳市社会医疗保险办法》去年1月1日起实施。其中规定,深圳医疗保险参保人8种情形下可以申请享受门诊大病待遇,包括慢性肾功能衰竭门诊透析；列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；血友病专科门诊治疗等。报销比例为：连续参保时间未满12个月：60%；连续参保时间满12个月未满36个月：75%；连续参保时间满36个月：90%。
《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》今年4月15日开始试行,参保人参加重特大疾病补充医疗保险后,可享受两方面待遇：在同一社会医疗保险年度内,参保人住院时发生的医疗费用,按办法规定属于社会医疗保险目录范围内,且应由其本人自付的部分累计超过1万元的,超出部分由承办机构支付70%；参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用,由承办机构支付70%,支付金额最高不超过15万元。近1158万医保参保人受益。专家解读大病保险标准如何界定？大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用在基本医疗保险制度上给予进一步保障。“国际上有一个通用概念———家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母,这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子,其比值如果大于或等于40%,也就意味着这个家庭发生了灾难性医疗支出。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年说,原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的,包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。此次《意见》明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。《意见》规定,高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。在界定大病保险标准上,各试点地方有不同的做法,如河南参加“城镇居民医保”的居民,只要在一个保险年度内住院(含规定的门诊慢性病)累计发生的费用超1.8万元,就可在经过基本医保报销的基础上获得大病保险“二次报销”；甘肃省规定只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超5000元以后,均可得到大病医保报销。就医经济负担减轻多少？《意见》提出,2015年大病保险支付比例应达50%以上,并进一步提高支付比例。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高,支付比例越高。“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上,加上大病保险,未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来说,大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。在确定大病保险的保障水平时,《意见》提出两个要求：一是“根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制”；二是“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法,努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。“全面实施大病保险,并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。”国家卫计委有关负责人表示,强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动,才能更好避免因病致贫和因病返贫。
何为大病医保？城乡居民大病保险,就是由政府从医保基金划拨资金,向商业保险机构购买大病保险,对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用,给予“二次报销”。
大病如何界定？以发生高额医疗费用作为界定标准,当个人自付部分超过一定额度,可能导致家庭灾难性医疗支出,这个病就是大病了。
资金来自哪里？从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,参保群众不额外缴纳费用。广东2013年推进大病保险工作,筹资来源为城乡居民医疗保险基金收入或者资金结余。但截至去年年底,广东大病保险平均筹资额仅为每人每年25元。覆盖哪些群体？今年年底前覆盖所有城乡居民基本医保参保人,城镇职工不在所属范围,有工作的或者是事业单位,或者是生产单位、企业单位,属于城镇职工基本保险。大病医保与城镇职工医疗保险有很大区别。
一般而言,大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”,与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。广东进展如何？广东保监局数据显示,今年上半年广东保险业承办大病保险完成全省18个地市覆盖。去年全省大病保险人均赔付7070元,与上年相比上升29%,住院政策范围内报销比例较制度实施前提高14.3个百分点。保险公司已建成大病保险服务网点803个,比上年增加51%。2013年以来,广东共有超过27万人受益于大病保险。