发生高额医疗费为“大病”

国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。《意见》提出：2015年,大病保险支付比例应达到50%以上；年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,大病患者看病就医负担有效减轻；到2017年,建立起比较完善的大病保险制度。可能很多人还不太清楚“大病保险”是个啥东东,什么样的病才算是“大病”？大病保险究竟能报销多少医疗费用？……
读完下面10个Q A,你就全都清楚了。Q 1大病保险是什么？城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,由政府从医保基金划拨资金,向商业保险机构购买大病保险。大病保险的参保人患高额医疗费大病,经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用,可以“再次报销”。也就是说,参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,也可以部分或全部通过大病医保来支付。
Q 2什么是“大病”？国际上有一个通用概念——家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母,这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子,其比值如果大于或等于40%,也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的,包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准：当个人自付部分超过一定额度,就可能导致家庭灾难性医疗支出,这个病就是大病。
Q 3多高才算“高额医疗费用”？高额医疗费用,就是指在既定医疗保险的封顶线的补偿之后,个人年度累计的合规医疗费用,超过了当地统计部门公布的上一年度人均可支配收入。根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制,研究细化大病的科学界定标准,具体由地方政府根据实际情况确定。Q 4大病保险能报销多少钱？在界定大病保险的标准上,各试点地方有不同的做法。长沙长沙已于2013年在长沙县率先开展试点,将医疗费用超过10万元、不足20万元的部分纳入大病保险,该部分医疗费用按照60%的比例进行报销。例如,某参保人员患大病花费15万元,10万元以内部分按照城乡居民基本医疗保险进行报销；超过部分的5万元,纳入大病保险,按照60%报销,即可报销5万元×60%=3万元。另外,2011年10月,长沙市下发《关于进一步提高全市城乡居民医疗保险对象重大疾病医疗救治保障水平的通知》,对儿童先天性心脏病、白血病按等级实行包干费用全额支付,对尿毒症、重症精神病等重特大疾病报销比例要求在70%以上。据长沙市医保局相关负责人介绍,湖南已经收到国务院近日印发的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。
湖南省实行省市同步,一旦省里出台具体实施细节,长沙市将立即按照细则实行。湖南2013年,湖南省曾在常德市、郴州市和湘西自治州开展大病保险试点。截至2013年11月底,全省大病保险覆盖城乡居民900.18万人,实收保费3499万元,已赔付3453.49万元。郴州根据郴州当时的试点方案,符合条件的患者在基本医保给予报销后,所产生的自付费用达到一定数额,还可至少报销50%的医疗费,年度最高报销30万元。城镇居民、城乡居民中的大病患者,起付线至3万元自付医疗费的可报销50%,3万元以上至7万元的可报销55%,7万元至15万元的报销60%,15万元至30万元的报销65%。参保新农合的大病患者则是如下报销标准：7410元至1万元自付医疗费的可报销50%；1万元以上至3万元的可报销55%；3万元至7万元的报销60%；7万元至15万元的报销65%,15万元至30万元的报销70%。
Q 5大病保险保障哪些人？我国大病保险试点工作已经在多地推开。截至今年4月底,分别有287个地级以上城市开展了城镇居民的大病保险工作、255个地级以上城市新农合开展了大病保险工作,覆盖人口约7亿。在前期试点的基础上,《意见》规定,大病保险的保障对象为城乡居民基本医保的参保人,2015年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。也就是说,未参加任何社保的人群,以及参加了职工医保体系或者享有公费医疗的群体则不能享受大病医保待遇。Q 6大病保险个人需要缴纳费用吗？大病保险保障对象为城乡居民基本医保的参保人,保障范围与城乡居民基本医保相衔接,参保所需要的资金从城镇居民基本医疗保险、新农合基金中划出,不再额外增加群众缴费负担。也就是说,个人不再额外缴费,并且原则上,医疗费用越高报销越多。Q 7就医时经济负担能减轻多少？《意见》提出,今年大病保险支付比例应达到50%以上,而且随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高,支付比例越高。专家测算,由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上,加上大病保险,未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。Q 8不能报销的部分怎么办？全面实施大病保险只是托底保障并非保险箱,所以无法完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。对此,意见明确提出,要加强不同保障制度衔接。比如,做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者,民政等部门要及时落实相关救助政策。Q 9大病医保与基本医保有何区别？大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”,也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”,其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。?首先,城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,不缴费不享受待遇；而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限,达到缴费年限（男25年、女20年）的,退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。其次,面对人群不同。正如上述内容所述,城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的,但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员；而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。另外,缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保,在个人缴费基础上,政府会给予适当补贴；而城镇职工医保则由用人单位和职工个人共同缴纳,不享受政府补贴。
Q 10有了大病医保,还需要另外购买重疾险吗？保险业内人士建议,尽管大病医保出台后,能缓解普通市民的医疗负担,但商业险的价值仍然不能忽略。一般来说,住院费用和大病医疗的自付比例和金额相对比较高,而社会医疗统筹基金又是“保而不包”,更何况,大病保险的保障范围仍限定在医保目录内,有些费用并不属于报销范围的费用。在重大疾病面前,大病医保往往也是捉襟见肘。商业重疾险的特点是以特定重大疾病为保障对象,当参保人患有规定的病种之后,保险公司按照合同约定给予赔付。与大病医保的赔偿方式不同,商业保险看病情种类赔偿,一旦符合合同规定里面的大病种类,则马上进行全额赔付,赔付也不会因为有大病医保的报销而有所缩水。其实,重疾险与大病保险并不矛盾,反而是大病医保最好的补充。