我国医疗保险制度改革应注重保障绩效的提升

十一五 以来,特别是2009年 新医改 以来,我国医疗保障事业迅猛发展。截至目前,三项基本医疗保障制度总参保人数达到12.8亿人,覆盖了90%以上的城乡居民,比2008年增加了1.54亿人。近800万关闭破产企业退休人员和困难企业职工全部纳入了基本医疗保障,我国已经从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。新医改 以来,各级政府对医药卫生事业和医疗保障制度建设的投入大幅增加。中央确定三年总投入8500亿元的任务已经超额完成,财政对城乡居民的补贴已从初始时的人均40元,提高到200元,增长了整整5倍。
据国务院医改办中期评估报告称,三年来,全国财政投向医改的资金将达1.13万亿元,比预计超出约2800亿元。其中,中央财政新增投入将达3659亿,比预计增加340多亿元。医疗保障范围逐渐扩大,保障水平不断提高,在坚持保基本的原则下,在保住院大病的基础上,不少地方开展了门诊统筹,将一些治疗费用大的慢性病、多发病(如高血压、糖尿病、放化疗、肾透析等)纳入统筹基金支付的范围。患者政策范围内住院报销比例不断提高,城镇职工医保提高到75%,城镇居民医保从40%左右提高到60% 70%,新农合从50%提高到60% 70%。最高支付限额(俗称 封顶线 ),职工医保由原来的4倍工资总额,提高到6倍,城镇居民和新农合分别提高到城镇人均可支配收入和农民人均纯收入的6倍,有的甚至提高到8倍。
据统计,2010年,医保基金为参保住院患者次均支付费用达5648元,较上年增加516元,增幅达10%。当前,新医改方案确定的三年重点改革任务时限已至,该是到了对其进行客观全面评估鉴定的时候了。但凡政策举措、改革项目的成败优劣,不是看决策者的初衷,不是看推进过程是否轰轰烈烈,而是要看实施的效果,这就需要进行评估。评估需要有一个标准,对医药卫生体制改革成败得失的评估同样需要一个标准。我认为,对民众提供的基本医疗保障的实际效果(即 保障绩效 ),则是评估医改的金标准(或第一标准)。所谓保障绩效,就是指保障的实际效果,就是指医疗保障基金的使用效率,就是指参保患者得到了合理有效的治疗,获得了性价比较高的医疗保障服务。国务院一位前领导说得更通俗直白,就是要让老百姓花相对较少的钱获得相对较好的医疗服务。因此,把提高医疗保障绩效放到更加突出的位置,更加注重医疗保障绩效的提升,应该成为深化医药卫生体制改革,特别是医疗保障制度建设的主要任务和永恒主题,其核心要旨是在保证医疗质量的基础上,合理控制总费用,让医保增加的投入真正让老百姓医疗费用负担得以减轻,得到实实在在的实惠。
然而,目前的情形不容乐观。由于医疗卫生和药品生产流通体制改革(特别是公立医院改革)的严重滞后或不配套、不协调,特别是 四分开 仍然停留在方案上或者 明分暗不分 、 外分内不分 的胶着状态, 两过 (即过度检查治疗、费用过快增长)现象依然存在,在某些方面、某些环节甚至变本加厉,广大城乡居民特别是部分退休人员依然感到医疗负担沉重。尽管医保覆盖面扩大到全体国民,财政投入大幅度增加,医保基金规模迅速扩大,报销水平不断提高,但都未能消除旧体制的弊端。医保基金被巨大的 沙漏 不断漏掉, 漏速 和 漏量 还有不断加大的趋势,保障绩效被大打折扣,群众多有抱怨。民间有顺口溜说： 全民医保风光时尚,财政投入扶摇直上。居民参保东张西望,经办系统又苦又忙。医疗费用不断上涨,医保基金空空荡荡。 建立基本医疗保障制度,在本质上是要保障因疾病、特别是那些灾难性疾病给部分社会成员造成的大额费用风险。既要让他们得到合理有效的治疗,又要降低他们的医疗费用负担。因此,评判这项制度安排是否合理、财政投入是否 给力 ,政策措施是否得当,以及基金使用效率的高低,最重要、最关键的是看保障绩效。 新医改 三年以来,确有许多钱是 打水漂 了,是花了冤枉钱,医疗保障绩效不高的现状必须正视,必须引起大家高度重视。从理论上讲,保障绩效的提升,有赖于医药卫生体制改革的整体、同向、协调推进,有赖于相关部门和机构的通力合作,任何一方 单兵突进、单打独斗 ,其作用都是有限的。从当前医改形势上讲,提升医疗保障绩效,又不能坐等 三医 都改到位了再来研究这个问题。必须抓住关键点,找准着力点。
整合制度安排,实现城乡统筹。这是实现医疗保障制度公平性,提高保障绩效的首选之策。一般来说,一项社会政策的公平和效率目标往往难以统一,但的城乡统筹既能解决公平问题,又能解决效率问题。城乡制度分设、管理分割、资源分散的严重弊端和造成的浪费损失早已凸显,早为人知。当前,推进医疗城乡统筹的条件已经具备,一些省市已经先行探索,效果很好并积累了经验。
《法》把新农合定义为基本医疗保险范畴,并明确 国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作 ,中央在深化医药卫生体制改革的相关文件中也提出要加快建立城乡统筹的基本医疗保障管理体制,实现统一管理。积极推进医疗保险城乡统筹,尽快将城镇居民医保与新农合并轨为统一的城乡居民基本医疗保险,是改革的必然趋势,是完善和优化医疗保险制度的应有之义,更是社会保障部门的职责所在。至于与职工医保并轨,实现一元化的全民基本医疗保险,还需一个较长的发展过程。牢牢抓住支付制度改革这个中心环节。医疗保险引入第三方付费制度,既反映了这项制度的特殊规律,又体现了人类的聪明才智。这既是 难题 所在,也是 关键 所在。因为支付制度关乎全局,关系医保制度的成败,这一点需要引起大家足够的重视。现在许多人对支付制度的认识很不深刻,很不到位,有的仅仅把它简单化为一个付费方式或结算办法。支付制度首先要明确支付原则、支付范围、支付标准等,这是 道 ,付费方式和结算办法是具体的支付手段,是 术 。 道 是管总方向的, 术 是管具体执行的。打个比方, 道 是方向盘, 术 就是油门和刹车。油门和刹车再好,方向盘把得不对,只能是适得其反,正所谓 道昌而术济 。我一直强调,医疗保险支付制度是总闸门、总抓手、牛鼻子、总杠杆。所谓 总闸门 ,是指支付制度直接控制医保基金的流量、流向和流速; 总抓手 ,是指支付制度是医保对医疗服务行为实施监督制约最直接、最管用的手段,没有支付制度, 三个目录 无法执行,定点协议也无从谈起; 牛鼻子 ,是指支付制度能够起到规范和引导医疗服务行为,助推医改的关键性作用; 总杠杆 ,是指运用支付制度来 撬动 医药卫生体制改革(这也是国际通行做法和经验),发挥其引导、调整和优化医药卫生资源合理分配的作用。支付制度改革 失手 或抓得不力,就会导致全盘皆误,不管其他改革多 热闹 、动静多大,都难以起到实质性作用,什么绩效都谈不上了。适当提高医疗保险基金的统筹层次。提高医疗保险统筹层次是必然趋势,也是把 双刃剑 。
统筹层次的提高,是发挥 大数法则 的效能、提高医保公平性、增强基金抗风险能力和提升经办管理服务效率的有效途径。同时,也意味着参保人员就医范围的扩大和待遇支付水平的提高,必然对基金的支出带来压力。因此,医疗保险的统筹层次不是越高越好,而是要和当地经济社会发展水平、医药卫生体制状况和医疗保险事业发展相适应。我认为,在当前和今后一个较长的时期,实现地(市)级统筹是比较适宜的。地(市)级统筹之后,县级经办管理机构的相关权限将被调整,工作手段、管理方式和职责划分等将发生重大改变,必然会带来阻力和矛盾。
如果能够把这些阻力和矛盾协调好,建立起统一保障范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理办法的地(市)级统筹(而不是简单的调剂金制度),就已经很了不起了。全面推行医疗保险的省级统筹,为时尚早。医疗保险和在制度模式和管理运行等方式有着根本的差别,在提高统筹层次方面切忌攀比,搞 跨越式发展 。在保基本的架构内开展门诊统筹,提高基金使用效率。推进门诊统筹,首先要把 门诊统筹 的概念搞清楚。门诊统筹不是从 保大病 延伸到 保小病 ,其本质仍是保基本架构内的门诊统筹,即把一些过去靠住院解决的病放在门诊层次来解决,而不是放开式的 大撒把 。无论是门诊还是住院,医疗保险保的不是参保人员具体的病,而是因治病带来的费用负担(即经济风险)。所以说,医疗保险本质是一个经济问题,尽管它要涉及到医疗、临床医学、卫生经济学、药物经济学等问题,但最终是个经济问题。开展门诊统筹要有正确的思路和明确的要求,我曾概括为 1221 ： 1 ,即 坚持一个前提 保基本 第一个 2 ,即 搭建两个平台 社区(乡镇)的医疗卫生服务平台和医疗保障经办服务平台;第二个 2 ,即 建立两项制度 社区首诊制和双向转诊制;最后一个 1 ,即 把握一个条件 开展门诊统筹不是无条件 敞开大门 ,更不是搞 全面统筹 甚至 免费门诊 ,而是有条件、有限制的门诊统筹。只有正确理解门诊统筹的本质内涵和基本要求,才能真正提高基金的使用效率,避免把医疗保险 泛福利化 、庸俗化和 人人有份 的平均主义。切实加强管理经办能力建设。经办能力是医保制度建设至关重要的环节,是提升保障绩效的组织保证。这些年,医保经办能力虽有进步,但人手少、经费短缺、信息系统建设落后等问题普遍存在,成为制约事业发展的 瓶颈 。特别是在支付制度改革和谈判机制建立方面,更需要有专业知识支撑,不能一直停留在行政推动层面。加强经办能力建设,关键是各级政府在加大投入,在 软件 和 硬件 两个方面下功夫。要不断深化经办机构的改革,走职业化、专业化、法人化的道路,全面提升经办