新型农村合作医疗制度形势下公立医院的支撑与保障

1 引言 “看病难、看病贵”是群众最为关心的问题,目前中国80%的医疗资源集中在城市,政府对医疗卫生服务投入的80%又投向了城市,农村仅得到20%,农村居民却又占据我国总人口的70%左右。我国县、乡、村三级医疗服务系统的能力差,迫使基层的患者向城市公立医院集中,使大医院从挂号到就诊、检查、化验到取报告都要排队,造成看病难。同时,由于国家财政对医院投入不足,很多医院的财政拨款还不足以支付医务人员报酬,医院则购进价格较贵的药品,利用药品的差价给员工发工资奖金,形成“以药养医”的局面。医务人员报酬的高低跟业务收入挂钩,促使医院对患者采取多开药、开贵药、过度检查和治疗等医疗手段,增加患者开支,提高医院收入,造成看病贵。 公益性曾经是中国医疗卫生体制的核心,1959年11月,卫生部在陕西稷山县召开全国农村卫生工作会议,正式肯定了农民通过互助共济、共同抵御疾病风险的农村合作医疗制度。“合作医疗”（制度）与农村“保健站”（机构）及数量巨大的“赤脚医生”队伍（人员）一起,成为解决我国广大农村缺医少药的三件法宝,成为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”,被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得最大健康收益”的“中国模式”。 改革开放后,伴随计划经济向市场经济转变,中国原有的医疗保障体系发生了变化。伴随农村家庭联产承包责任制的推行,农村集体经济的解体,农村合作医疗失去了赖以生存的基础,其覆盖率由20世纪70年代末的90%减低到1989年的4.8%,自费医疗再次成为农村占主导地位的医疗制度。2000年6月,世界卫生组织在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后,对这些国家的卫生绩效进行了排名,该组织得出的一个令人极为震惊的结论是,中国在“财务负担公平性”方面,位居尼泊尔、越南之后,排名188位,倒数第4,与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后,被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家！2003年,中国拥有各种医保的人减少到15%左右,且主要集中在城市。由于缺少疾病风险的分担机制,城乡居民因病致贫、因病返贫的现象时有发生。2003年的非典疫情暴露了中国医疗卫生体制尤其是公共卫生体系建设的问题,促使中国政府对医疗卫生体制、疾病控制体系建设重新审视。 2009年4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》公布,新一轮医药卫生体制改革进入全面实施阶段。在占世界人口15的中国推行以公益为导向的医疗改革,是一项前所未有的挑战。由国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》显示,2011年,中国城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数超过12亿人,其中参加新农合的人口8.32亿人,覆盖率达95%以上,中国已经建立起世界上最大的医疗卫生保障网。当然,中国目前的医疗卫生保障网还只是广覆盖、低水平的保障,对于缓解大病患者因病致贫、因病返贫的作用仍然很有限。国际权威医学杂志《柳叶刀》2011年3月刊发的文章显示,2011中国灾难性医疗支出的发生比例为12.9%,即1.73亿中国人因大病陷入困境。
2 新疆新型农村合作医疗制度现状 2.1国外医疗卫生支出情况 目前国外医疗卫生事业发展水平总体上高于我国。 （1）从医疗卫生投入水平上,发达资本主义国家投入水平绝对值和相对值远远高于我国。从2007年《世界银行WDI数据库》报告中看出：美国人均卫生费用为7285美元,医疗支出占国内生产总值的15.7%；德国人均卫生费用为4209美元,医疗支出占国内生产总值的10.4%；英国人均卫生费用为3867美元,医疗支出占国内生产总值的8.4%,远远高于中国人均卫生费用109美元,中国医疗支出占国内生产总值的4.3%。世界人均卫生费用为809美元,世界平均医疗支出占国内生产总值的9.7%。 （2）从医疗卫生服务水平上,发达资本主义国家服务水平也高于我国,如欧美国家,20世纪70年代就提出以人为本的医学模式,从单纯的生物疾病治疗模式,发展到生物-人-社会疾病治疗模式；治疗范围从疾病治疗发展到心理咨询、健康保健等。 （3）总体上医疗技术水平明显高于我国。在欧美发达资本主义国家,终末期器官衰竭治疗技术日益精湛,肿瘤等慢性病的综合性治疗手段日益完善,这些都使病人的寿命明显延长。 （4）从医疗卫生从业人员的素质上,发达资本主义国家从业人员的素质也高于我国,如欧美国家,医学教育模式与我国不同,普通大学毕业后,再读医科5～8年,毕业后自行找实习医院,要担任住院医师3～5年,进行严格的规范化培训,才能申请担任专科医师（表1）。> 目前,国际上认为存在3种比较有代表性的社区卫生服务发展模式：以英国为代表的国家经营管理模式,以美国为代表的私营为主体的经营模式,以德国、日本、澳大利亚、加拿大等国为代表的国家计划管理、私人提供服务的经营模式。在英、法、德、美等国,使用基层社区医生做社会卫生保障系统的“守门人”,只有经他们转诊才可利用大医院的专科服务。
国外在农村或社区卫生服务发展成功的经验有以下方面。（1）政府十分重视社区卫生服务工作,政策上予以支持,财政上给予保障。社区和医院间双向转诊通畅,完整的基层网络体系承担了大量的常见病、多发病的防治工作,起到了病员分诊作用,基本上形成了“小病在社区,大病进医院”的格局。 （2）规范的、高水平的社区卫生服务可以在各种保险制度下得到合理补偿。完善的医疗保险制度是社区卫生服务的重要支撑。 （3）建立了高水平的全科医生队伍和培养模式。家庭医生被认为是卫生服务系统的“守门人”,是社区卫生服务功能得以实现的关键。而“守门人”角色功能的体现需要制度保证,这就是家庭医生首诊制。高素质的社区卫生服务人员成为各国社区卫生服务质量的重要保证,同时也为确立全科医生首诊制度奠定了基础。实行家庭医生首诊制的目的,可避免不必要地使用医院服务,节约卫生资源。 2.2 目前农村医疗卫生存在的问题 （1）新型农村合作医疗制度保障程度较低,虽然新农合医疗的筹资水平,由2003年人均30元提高到2008年的人均100元,但是从总体上看,由于筹资规模较小,其保障程度比较低,难以根本解决和保证农民大病风险。 （2）农村的县、乡、村卫生设施仍比较落后,其中乡镇卫生院中,一级执业医师及执业助理医师短缺,村一级执业助理医师占相关从业人员的12%,农村医疗卫生服务人员的知识水平和素质提高是一个系统工程,周期比较长。 （3）目前,全国范围内结核病、血吸虫病、艾滋病等传染疾病和慢性非传染性疾病依然威胁着农民的健康,特别是一些慢性传染性疾病,在农村人口死因的排序上已经上升成为主要原因。 （4）当前城乡卫生条件差距较大,在某些方面和领域还在继续扩大,以城乡产妇的死亡率为例,2007年农村地区的孕产妇死亡率是城市地区的1.63倍,婴儿的死亡率是城市地区的2.42倍。 目前,卫生部正在试点为缺乏执业医师的乡镇卫生院招聘执业医生,并为农村定向培养卫生人员,由中央财政支持,对中西部22个省（区、市）和新疆建设兵团的乡村两级卫生技术人员开展专项培训。中国已经提出了要到2020年实现“人人享有基本卫生服务”的目标。为建立农村三级卫生服务网络,“十一五”期间,中国已投资约216亿元用于农村医疗卫生设施和服务体系的建设,并把乡镇卫生院上划到县级管理,建立和完善乡村医疗卫生服务的一体化管理。 2.3 新疆新型农村合作医疗制度基本情况 新疆新型农牧区合作医疗基本情况见表2。

2.4 新疆新型农村合作医疗制度的政策影响 根据卫生部、财政部、民政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》和新疆卫生厅、财政厅、民政厅《关于进一步做好自治区新型农牧区合作医疗有关工作的通知》要求,在保持新型农牧区合作医疗制度与财政补助政策和医疗救助制度健康发展,并确保广大农牧民公平享有的基础上,进一步扩大并提升对农牧区居民重大疾病的救治和保障工作,通过新农合、医疗救助、财政补助和社会捐助等各项制度的紧密结合,探索有效的补偿和支付办法,有效减轻参合农牧民罹患重大疾病的医疗负担,切实提高农牧区居民重大疾病的医疗卫生保障水平。 按照安全、优质、有效、价廉和便捷的要求,在自愿申报的基础上,根据技术准入、执业范围及实际救治能力,确定自治区人民医院等12家医院为首批定点救治医院。符合救治条件且具有相应技术准入和诊疗水平的其他自治区级新农合定点医疗机构和地（州、市）、县（市、区）级定点医疗机构也可根据实际情况,积极申报纳入定点救治医院范围。在总结评价自治区“春苗工程”、自治区农牧区儿童白血病医疗保障试点工作和自治区农牧区重度残疾人医疗救助的基础上,结合自治区实际,将农牧区居民乳腺癌、重性精神病、宫颈癌、耐多药肺结核、终末期肾病和艾滋病机会性感染等8类临床路径明确、病程变异小、疗效确切、医疗费用较高、社会广泛关注、经积极治疗预后较好的20组重大疾病（含31个单病种）纳入试点范围并开展以临床路径为基础,按病种付费的重大疾病医疗保障试点工作。开展农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作,是积极探索减轻农牧民重大疾病医疗负担、缓解农牧区家庭“因病致贫、因病返贫”的有效途径,更是一项体现党和政府执政为民、促进社会和谐的“民心工程”。
3 新疆公立医院对新型农村合作医疗制度的支撑与保障 新疆主要年份人口数及构成见表3,2011年新疆公立医院卫生机构、