医疗保险基金筹集的主要程序之补偿方案的测算与调整

根据基线调查的数据,按照不同级别的医疗服务机构对参保个人的医疗费用进行汇总、计算。例如,住院项目的补偿方案的具体测算流程是：
　　第一步,根据基线调查的数据计算出参保个人分三级医疗服务机构的住院频率,也可以按照分费用段,对各费用段之中个人在三级医疗服务机构的住院频率进行计算。
　　第二步,根据基线调查的数据计算出三级医疗服务机构的住院费用分布。
　　第三步,计算出三级医疗服务机构的次均住院费。
　　第四步,计算出参保个人在不同级别医疗服务机构的人均费用,具体的计算公式如下：
　　参保个人在某级医疗服务机构就诊的次均医疗费用=参保个人在该级医疗服务机构就诊频率X该级医疗服务机构的次均费用按照上述公式,将参保个人在三级医疗服务机构就诊的次均费用依次求出,然后进行汇总,即可以得到参保对象的平均住院费用。
　　第五步,根据第二步的数据以及次均门诊费用可以确定起付线的标准,根据第二步的数据以及统筹地区的经济发展水平、参保个人的经济收人水平等因素,可以确定封顶线的标准。
　　第六步,初步设定补偿比标准并计算出保险因子。
　　第七步,在既定的医疗保险基金补偿范围的基础上,计算出医疗保险基金总补偿费用。
　　第八步,将上述医疗保险基金总补偿费用试算出,对照同期医疗保险基金总筹资额,如果感觉试算的补偿方案在补偿程度、基金结余水平、补偿费用基数等指标上尚不如人意,可以重新调整上述参数,测算出不同参数水平下的补偿方案,然后再从中进行选择。实践过程中,往往采取将上述优选出的补偿方案运行一段时间,然后再根据参保个人的整体受益情况和整体补偿状况、医疗保险基金结余水平和可承受能力等指标的实际表现进行再调整。在再调整的过程中,如果前期补偿方案对基金安全性等因素考虑较多,实际运行过程中发现基金结余水平较高、参保个人受益程度不足,就会考虑放松对基金补偿范围的限制、提高补偿比、降低起付线、提高封顶线等刺激参保个人利用医疗服务的技术措施。
　　需要注意的是,理论上,补偿方案不仅在试点运行的当年度内,需要根据基金的结余水平和人群整体受益状况进行一定的再调整；在医疗保险持续运行的后续时间段内,还需要根据次均医疗费用的增长系数进行必要的再调整。其原因在于,随着社会经济水平的发展、个人收入水平的上升、个人健康意识的增强和健康投入的增加、医疗技术水平的进步、物价水平的上升,从长期角度来看,医疗费用的增长将是一个不可避免的现象。次均医疗费用的增长系数就是综合衡量除保险因子之外各种因素导致医疗费用上涨程度的关键指标。