山东定大病保险新标准

近日（8月10日）,山东省人社部下发文件,明确了大病保险的报销的合规范围,通知是自2015年7月29日起施行,有效期至2020年7月28日。7月28日,国务院下发《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号文件）,要求2015年底前,大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群。从时间来看,此文件下发可谓迅速。
哪些费用是合规？那么,作为对此快速做出反应的省份,在山东省哪些算是合规费用：一、列入《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》的基本医疗保险药品,住院（含当地规定的门诊慢性病或门诊大病）个人首先自付的药品费用。二、《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用中,大型仪器检查、部分治疗项目个人首先自付的费用,高值医用材料、医疗服务设施（如床位费等）限价内个人自付的费用等。三、居民基本医疗保险政策规定范围内（含住院、当地规定的门诊慢性病或门诊大病）,起付线以下个人负担费用、起付标准以上最高支付限额以下个人分担费用、最高支付限额以上个人负担费用。四、转外就医发生的医疗费用中,按规定先由个人支付的部分不纳入大病保险补偿范围。五、经省人力资源社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用的具体补偿办法和执行时间,待确定药品品种后另行规定。
报销比例50%？太难了从山东省设立的合规费用所列的范围来看,一个最明显的感觉就是,国务院要求2015年大病保险支付比例应达到50%以上,臣妾做不到啊。首先从扩大报销范围来讲,虽然列出三大自费项目可以报销,但是,主要我们认为是将大病保险的主要用药目录限定为现有的医疗保险目录,除了目录的药品外,三大项自付的费用可以报销了,但部分治疗项目,哪些大型仪器检查费用等都未明确。所以,这未明确部分,完全要看资金能力的来定,不可能是按照实际费用来定。其次,转外就医的费用,按规定由个人支付的部分不纳入大病保险补偿的范围。要知道,各地的医疗水平是不同的,很多重症病人蜂拥而至北上广,即使不到北上广,比如,枣庄市的病人到济南市就医,算不算转外？这些费用不报销,也是节省了大量的费用了。最后,抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用的费用的补偿办法,要等确定品种后规定,这是留了另外一条后路。
整体而言,山东人社厅的报销的给人最大感觉就是大病医保担子不好担啊,先行规范,既有防止费用被滥用的因素在里面,恐怕更多是因为医保资金确实紧张的问题在里面。从经济发展程度上考虑,山东还算是经济发达省份,经济发达省份尚且如此,其他不发达省份恐怕更会捉襟见肘。此前,国务院的大病保险意见出台时,因为大病保险未设定用药目录,我们当时还对此给药企提供的机会持积极的态度,但是照此来看药企摊大饼的机会难了。而且,从媒体传递出来的医保资金紧张的情况来看,其他各省参照山东的可能性大,估计很多省份都会行动起来,对于药企来说,大病医保的金额想突飞猛进成问题了。