政策;山东省明确大病保险合规医疗费用范围

“合规医疗费用”范围的界定直接影响参保居民个人负担的多少。将其明确化,厘清民众与政府责任,更好的发挥大病医保的保障作用,努力降低居民个人医疗费用负担。日前,山东省人社厅下发《关于明确居民大病保险合规医疗费用范围的通知》,对2015年居民大病保险的合规费用进行明确界定,进一步扩大了居民大病保险“合规医疗费用”的范围,更多个人自付医疗费用将被纳入报销范围。该通知于2015年7月29日开始实施,有效期至2020年7月28日。
所谓大病保险“合规医疗费用”是指被纳入居民大病报销范围内,实际发生的、合理的医疗费用,合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策,如果放得过宽,将全部医疗费用都纳入补偿范围,由于大病保险资金有限,补偿比例将很低,居民患重大疾病发生的高额医疗费用沉重负担难以解决；如果范围过窄,补偿比例较高,但范围外的医疗费用得不到补偿,居民个人医疗费用负担也难以减轻,可以说“合规医疗费用”范围的界定直接影响参保居民个人负担的多少。
根据通知相关规定,山东省居民大病保险合规医疗费用范围包括以下费用：列入《山东省基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录(2010年版)》的基本医疗保险药品,住院(含当地规定的门诊慢性病或门诊大病)个人首先自付的药品费用;《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用中,大型仪器检查、部分治疗项目个人首先自付的费用,高值医用材料、医疗服务设施(如床位费等)限价内个人自付的费用等;居民基本医疗保险政策规定范围内(含住院、当地规定的门诊慢性病或门诊大病),起付线以下个人负担费用、起付标准以上最高支付限额以下个人分担费用、最高支付限额以上个人负担费用。
值得注意的是,对转外就医所发生的医疗费用,按规定先由个人支付的部分不纳入大病保险补偿范围。同时,经山东省人力资源和社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用的具体补偿办法和执行时间,待确定药品品种后另行规定。据了解,在7月29日之前,山东省大病保险合规医疗费用范围使用的是《山东省居民大病保险工作实施方案》(鲁人社发﹝2014﹞48号)中界定的范围,具体包括,符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用；山东省人力资源社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。
《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用。经山东省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。由此可见,此次居民大病保险“合规医疗费用”的范围更加系统和明确,有利于提升大病保险的保障水平。在专家看来,大病保险合规医疗费用仅限定在城乡居民基本医保的报销范围,难以提高大病患者的保障水平,也不能实现大病保险实际支付比例不低于50%的政策目标。但是,过度扩大合规医疗费用范围,又将带来医疗费用的快速增长,影响大病保险基金的收支平衡,同时又将削弱大病保险的保障效果。为建立健全大病保险制度,提升大病保险的保障水平,必须通过精细化管理,科学界定合规医疗费用范围。以城乡居民基本医保报销范围为基础,同时采用“排除法”和“准入法”。首先,大病保险应明确列明特需医疗等不予支付项目的负面清单。其次,大病保险合规医疗费用应在城乡居民基本医保报销范围的基础上,通过药物经济学的评估与遴选,纳入治疗必需且疗效明确的药品、诊疗项目或服务设施。
采用“准入法”纳入合规医疗费用的项目要建立动态调整机制,同时结合公立医院药品集中采购办法,建立公开透明、多方参与的价格谈判机制,通过竞价谈判,降低准入项目的支付价格。医策专注于中国医院管理案例研究,致力于传播最具价值的行业资讯和思想。长按下方二维码关注,一次关注,永远同行。