医保脱卡支付难题制约移动医疗平台App发展

当前,众多医疗IT 厂商、原挂号服务提供商、掌上医院解决方案提供商等纷纷搭建移动医疗平台,试图打通从预约挂号、诊间支付、查看报告等常规就医流程,协助医院迎接移动互联网时代,提升患者就医体验。但由于不能实现“医保脱卡支付”（又称医保无卡支付）,目前移动医疗平台应用主要面向日渐缩小的自费患者,医保患者因报销原因无法享受这一便捷应用。因此,移动医疗平台要实现重塑医疗服务体系的宏愿,实现就医流程由线下转至线上,打造成熟商业模式,就必须突破“医保脱卡支付”这一关。
“医保脱卡支付”概念辨析 要向厘清“医保脱卡支付”概念,就必须先弄清医保卡和医疗保险的类型。目前中国可实现医保报销功能的卡有社保卡、医保卡、市民卡、居民健康卡等不一而足,各种卡的功能集成不一,但都具有医保报销结算功能。不同类型的卡,对应着不同的医保类型。目前,全国性医保类型主要有三种,即城镇职工医保、城镇居民医保和新农村合作医疗,各地还有地方性或者国有单位遗留的各类医保,如铁路职工医疗保险。据作者亲历,抚顺地区铁路医保用户的正常门诊要直接挂急诊才可报销。 “医保脱卡支付”,即医保账号与移动医疗平台注册账户关联后,可不借助实体的各类医保卡,实现医保报销费用自动实时扣除,患者只需要在平台应用上缴纳自费部分。其内涵有两个关键点,一是账户关联后,不借助实体卡即可报销；二是实时结算,这需要各类医保管理单位都建立起信息系统,并与医疗机构稳定联网。
“医保脱卡支付”的利益纠葛 医保是政府提供的基本公共服务。中央对医疗保险基金运营提出了“以收定支,收支平衡”的基本原则。而我国人口老龄化,医疗费用急剧增长,医保管理体制分割等因素,致使医保各地不同、每年不同,可报销病种及比例不断调整。因此,医保本身是一个极其复杂的事。实现医保脱卡支付也必然继承这一复杂性。 一般而言,“医保脱卡支付”涉及五方,社保部门、卫计部门、医院、患者、服务厂商等。现实的客观政策环境及各方不同利益诉求,导致实现普遍的“医保脱卡支付”具有相当难度。
一是医保类型众多,致使保障层次和水平不一,弱势群体重复参保,无法充分享受到医保利益。为此,国家有关部门已提出了“三合一”的规划,未来将整合城镇职工、城镇居民和新农合三大主要医保。此举有利于实现医保的普惠性和公平性,也有利于实现脱卡支付。 二是医保实时结算是脱卡支付的前提,需要各地实现社保、卫计和医院信息化及互联互通。一些落后及偏远地区的信息化有待推进,从而实现全面覆盖。 三是根据中央对医保基金“以收定支,收支平衡”的运营要求,必须扩大医保的统筹层级,运用市场化手段实现医保资金的保值增值。而目前各地医保统筹存在省级、地市级、区县级不一的情况,尤其是财政支付能力差的地区,往往统筹层级较低,医保基金入不敷出。因此,提升统筹层级,有利于增加社保系统实现脱卡支付的积极性。 四是社保系统作为医保的主要支付方,缺乏对医疗机构费用快速增长和费用欺诈的控制能力。目前,按临床路径、按病种付费等控费举措,还未有效控制住医疗费用的快速增长。此外,社保部门顾虑,如果不要求线下刷卡,社保卡有可能被冒名“盗刷”的问题,从而加剧医保基金收不抵支的情况。 五是各方对脱卡支付的不同态度。患者从便捷就医的角度,期盼尽快实现脱卡支付。服务厂商从吸引用户,打造成熟商业模式的角度,多方努力推动这一进程。医院持中立态度,一方面脱卡支付可减少院内排队、结算压力,另一方面政策一旦放开网络问诊等领域的脱卡支付,将对现有医疗服务模式形成巨大冲击。社保和卫计部门既希望借助移动医疗技术减低医疗费用,又担心放开后医保费用失控。
“医保脱卡支付”现实案例 2014年12月,安徽亳州市人社局与趣医网实现了真正的实时无卡结算医保费用。这是国内首个成功的医保直连无卡移动支付项目。在亳州市人社局的大力支持下,未来当地医保定点药店也将通过移动医疗平台实现脱卡支付。但这种单点突破,尚不具有复制性。目前全国其他地区的“医保脱卡支付”依然身陷多重利益纠葛,遥遥无期。 小结 “医保脱卡支付”是必然趋势,其较长的实现路径大致是这样的。全国范围实现医保实时结算,随着医保统筹层级的扩大,推进区域医保异地结算。未来,在政策放开和医疗机构费用管控水平提升后,先放开本地脱卡支付结算,再实现异地脱卡支付结算。穿过“医保脱卡支付”的孔洞,移动医疗平台将迎来突破性发展。