大病保险铺开各方角色如何扮演

《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（下称《意见》）于8月2日发布,意味着大病保险全面推开在即。然而,对于“大病”的涵义、大病保险在基本医保体系中的定位,以及商保经办时不能绕过的红线,无论地方实施者还是社会公众,都多有误解。采访相关专家和先行者,整理出大病医保实施前须要绕过的几大“陷阱”。
大病保险功能定位：仍是保基本,避免诱导巨额花费《意见》指出,大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。大病保险中的“大病”指什么？国家卫生计生委体改司司长梁万年在近期举行的国务院政策例行吹风会上明确,“大病”应以实际发生医疗费用作为判断标准。所谓高额医疗费用,《意见》指出,应根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。然而,上海等城市和很多社会民众望文生义,认为大病就是白血病、肿瘤等一些医学上认定为重大疾病的病种,这些城市的大病保险自然以具体病种为标准进行报销。以器官移植为例,一般而言,肝移植大概需要30万元的医疗费用,无论从病种还是医疗费用来判断,应该都算“大病”。但是否可以纳入大病保险？始终广受争议。那么,大病保险制度设计的初衷是保基本还是保大病？“大病保险不是一种泛福利的制度,不能覆盖因为所有疾病而产生的大额医疗费用。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉健康界,城乡居民基本医保一定要保基本,起到托底作用。大病医保作为基本医保的延伸,不可能实现对所有情况下的大额医疗费用的全覆盖。
“其中,政府相关部门应该承担什么,还需要界定。”江苏省太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦认为,大病保险的合规费用只适合大病人群,不会影响“保基本”制度。因此,应当在基本医保目录的基础上合理扩大报销范围,但必须坚持“保必需、防诱导、除奢侈”的基本原则。在他看来,大病保险地方制度设计要避免出现两个极端,一方面,如果不扩大基本医保目录,那便无须推出大病保险,只要在基本城乡医保制度内提高报销比例或封顶线即可；另一方面,盲目扩大目录,又必将诱导医疗消费。“比如将肿瘤患者PET-CT检查费用列入报销范围,必定会诱导患者反复多次检查,造成浪费,违背大病保险“保基本”的初衷。”钱瑛琦举例道。（太仓市大病保险报销规定：以上医疗费用不能纳入报销范畴）2012年,六部委就曾发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,为大病保险功能定位定下基调。
大病保险是对基本医疗保障的补充,进一步发挥放大保障效用,致力于解决人民群众大病医疗费用负担,以解决因病致贫、因病返贫问题。但当时并未对大病进行准确地阐述。大病保险与其他基本保险制度须统筹安排大病保险作为全国医疗保障制度体系中的一员,其功能定位、制度内容自然离不开与其他制度的相互合作。
《意见》明确指出,开展大病保险工作,必须坚持统筹协调、政策联动的基本原则。加强大病保险与基本医保、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接,发挥协同互补作用,输出充沛的保障动能,形成保障合力。“其中,最核心的是加强与医疗救助制度的有效衔接。”朱铭来指出,医疗救助托住真正意义上的“穷人”患者（需科学界定患者对医疗费用的实际承担能力）,大病保险的后续工作才能有序进行。大病保险的功能定位于对经基本医保报销之后的自付医疗费用发挥保基本作用,决定了大病保险不能等同于医疗救助。不能按照大病保险制度规定报销的医疗费用,其家庭又没有承担能力,还需由医疗救助制度承接。钱瑛琦认为,以下五点应成为评判大病保险成功与否的基本标准。一是重大疾病患者得到“合理二次补偿”；二是基本医疗保险制度不受冲击；三是大病保险基金可持续运行；四是政府财政不应成为无限、永久托底角色；五是商业保险机构在努力尽责的前提下获得服务性微利。其中,重大疾病患者的合理二次补偿需要明确界定大病保险合规费用；大病保险基金可持续运行决定了大病保险不可能承担所有的大额医疗费用。而以上两点的实现,均需要大病保险与医疗救助、商业健康保险等制度进行无缝衔接。政府主管商保承办全面推开大病保险,另一个需要理顺的就是大病保险与商业保险机构之间的关系。
《意见》指出,原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务,在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由地方政府明确承办机构的产生办法。官方给出的更具体界定是,政府相关部门负责制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策,并通过适当方式征求意见。具体运作交由商业保险机构。钱瑛琦强调,目前商保界部分人士认为大病保险由商业保险机构来做,“这种观念是错误的。”大病保险相关政策由政府部门负责制定,商业保险机构负责协办大病保险。朱铭来也建议,政府部门方面需要转变观念。
引入第三方机制,由商业保险机构承办大病保险是政府职能转变理念在保险领域的试验。筹集基金,政策制定、数据测算等由政府部门管理,其他逐渐交由商业保险运作。太仓市大病保险对商保的定位是,论补偿相当于出纳,论监管相当于辅警,论服务相当于雇工,整个政策制度从设计到产生结果完全由政府确定。对于是否一定要交给商保经办,钱瑛琦认为,商业保险机构在用人机制、考核机制、现代化企业管理机制方面,相较于政府相关部门有着明显优势,由其承办大病保险应当可以提升政府经办的形象与效率。但政府部门应当对商业保险机构经办大病保险的责、权、利予以明确界定。而朱铭来认为,大病保险不一定非得由商业保险机构承办,如果商业保险机构无力承接,可以由当地政府去做。
“这样可以形成一个竞争氛围。”“商业保险机构具有集事前健康管理,事中诊疗监控,事后赔付核查于一体的医疗费用管控系统,具备承办大病保险的能力。”中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司负责人曹哲告诉健康界,该公司自2011年承办太仓市大病保险工作,已经进入第二个合同期限的第二年,目前运营良好。“再保险”概念之争大病保险在报销形式上,患者就所需医疗费用经过城乡居民基本医保报销之后,如果自付费用达到大病保险起付标准,即可享受大病保险保险。这一形式被社会公众认为是医疗费用的二次报销行为,并由此产生了“再保险”的概念。所谓“再保险”的说法,主要体现在如果一旦出现赤字,商保可能会存在一定的经营风险,即可能会发生赔付风险。钱瑛琦告诉健康界,从这个意义上讲,有点像“再保险”的意思。太仓市人力资源和社会保障部门对“再保险”所做定义为,社会医疗保险机构运用社会医疗保险统筹基金,通过向商业保险机构招标,引入商业保险管理优势,加强医疗保险管理,为社会医疗保险参保人员在享受社会医疗保险待遇的基础上,对发生的大额住院自负医疗费用,由商业保险进行再次补偿的补充保险。然而,朱铭来并不十分认可“再保险”概念。在保险学上,“再保险”主要指保险公司对承接业务进行划分,公司自身保留一定比例的业务,其他业务交由其他公司来做。朱铭来认为,由于中国大病保险基金从城乡居民基本医保基金中划拨,并交由商业保险机构运作。
将“再保险”概念加之于大病保险,会使得社会公众产生了一种错误认识,好像大病保险基金完全交由商业保险公司,由其自负盈亏。-今日感悟-不失去便不会珍惜,失去是一种痛楚的感觉。而珍惜却是加倍努力的付出,而且是不求回报的付出。人生匆匆一世,难以改变别人,但别忘记我们可以从自己做起！