传统合作医疗制度瓦解原因

本文摘自：《云南社会科学》2010年01期
原标题：传统合作医疗制度瓦解原因的再思考
基于“退出-呼吁” 理论的视角一段时期以来,有关我国传统合作医疗制度走向瓦解的主要原因,学界的普遍看法是由于村干部及其亲属等与普通社员在享受医疗保健服务中的不平等,结果导致社员丧失了对该制度的信心,而集体经济的解体是传统合作医疗制度瓦解的主要原因。
笔者对上述观点部分赞同,同时基于 退出－呼吁 理论的视角,剖析自由退出权的存在与否对传统合作医疗制度兴衰变迁的影响,并从中发掘出对新型农村合作医疗制度的可持续发展具有借鉴意义的经验与教训。
一、 “退出－呼吁” 理论的主要内容及其适用性“ 退出－呼吁” 理论是由美国著名经济学家阿尔伯特 O.赫希曼于20世纪70年代初提出来的。该理论认为,在现实生活中,不论我们的社会组织制度设计得多么完美,组织绩效客观上都具有不断衰退的倾向,而原因可能在于 由于技术进步和劳动生产率的提高,人类的生产活动会创造出一定的（生产）剩余,从而使各类组织都程度不同地具备了承载低效运行的能力 。
为了医治组织衰退,赫希曼开出的药方主要有两种：一是组织成员可以采用退出组织或呼吁的方式给组织成员以及组织管理层以间接或直接的压力,迫使组织采取措施使组织恢复绩效与活力。但是在垄断情形下,组织成员的退出变成不可能,而呼吁的效力也就相应地被弱化,组织成员以及管理层在组织绩效衰退时就会失去恢复组织绩效的动力；二是从组织管理者来看,为了应对组织绩效的衰退,可以采用市场（退出）与非市场（呼吁）等手段来恢复组织活力。具体做法是：在面临组织绩效衰退的情形时,应当对组织成员发出的呼吁或大量退出给予足够的重视,同时找到组织绩效衰退原因。在赫希曼看来,组织成员退出权的保持是恢复组织绩效的动力与压力。就促进组织绩效恢复而言,退出不如呼吁,竞争不如垄断。因为垄断能够阻止退出,有利于呼吁机制发挥作用。但是,在一种完全垄断的市场结构中,由于组织没有竞争对手,退出便失去了赖以发挥作用的依托。
赫希曼的总体结论为：一是退出要与呼吁结合。在组织绩效衰退的前期阶段,二者之间的结合具有一定的灵活性；在后期阶段,这种结合的灵活性较小,原因是现实的市场结构兼具垄断与竞争的特征。凭此,赫希曼将市场性的力量（退出）与非市场的力量（呼吁）在促进组织绩效回升过程中完美地结合起来；二是呼吁机制作用于前,退出机制作用于后,当消费者或成员被暂时 锁定 并且手中还拥有退出选择时,呼吁能在敦促组织绩效回升过程中发挥较大的作用；三是我们应该设计出一种制度,以提高人们呼吁的意愿和效率,降低呼吁的成本。
“退出－呼吁”理论是否适用于对传统合作医疗制度兴衰变迁问题的分析呢？若想回答这个问题,我们首先必须对以下3个问题进行逐一论证。1.传统合作医疗是否是一种组织？传统合作医疗制度的产生源于新中国成立前后时期的合作社经济组织形式,而合作社经济组织是合作组织的一种特殊形式。
鉴于合作组织是一种兼具安全与效率两种功能的组织,因此,可以推论出传统的合作医疗也是一种特殊的合作组织形式。2.传统合作医疗中是否存在退出与呼吁之类的问题？传统的合作医疗制度作为一种特殊的合作制经济形式,理应遵循合作制经济的基本原则。被称为合作社思想精髓的罗虚代尔原则,即自愿,一人一票,利润返还,集股筹资,按市场交易。而合作社要采取自愿,实行民办公助,合作社可以按股分红,社员还可以退股 等原则表明,参加合作医疗的普通社员可以像加入合作社一样,理论上应该是可以根据自己的意愿及合作医疗运行状况自主决定是否参加合作医疗,以及在加入合作医疗后有权针对该项制度提出善意的改进建议。
许多从事合作医疗制度研究的学者大多承认参保的自愿原则,他们认为自愿,互助,合作共济等特征是合作医疗制度的基本特征。3.传统的合作医疗是否存在绩效衰退问题？关于合作医疗运行绩效问题,学界的普遍看法是总体上讲是好的,他们大多将传统合作医疗制度瓦解的原因归因于20世纪70年代末 中国农村改革风潮的冲击 。但是,笔者认为传统的合作医疗制度在其实施的过程中已存在绩效衰退现象,只是由于当时特殊的外部环境而没有出现大范围的瓦解。
有资料表明, 陕西户县在1970年全县就办起了合作医疗站448个,但由于缺乏经验,管理不善,到1973年全县只剩下57个合作医疗站 。安徽凤阳县的合作医疗也暴露出了衰退问题, 出现了 一紧二松三垮台四重来 的局面,合作医疗办办停停,回潮倒退现象很严重,截至1973年底,全县只有宫集、梅市2个公社和5个大队在办合作医疗,占大队总数的15.8% 。
可见在计划经济时期,传统合作医疗也并非如官方宣传的那么完美,的确存在绩效衰退现象。而到了改革开放初期,这种现象尤为明显,如在1986年,全国农村合作医疗的覆盖率已跌至最低点的4.8%。由以上分析可知,传统的合作医疗制度的兴衰变迁基本满足赫希曼的 退出－呼吁 理论分析要素,因此,笔者打算以 退出－呼吁 理论框架为视角,来系统分析传统合作医疗制度的兴衰变迁的内在动因。二、基于“退出－呼吁”理论视角对传统合作医疗制度变迁的分析1.退出权的持有 早期合作医疗成功的关键。