关于2015年全市新型农村合作医疗工作要点

2015年全市新型农村合作医疗工作要点。 2015年全市新农合工作总体要求是：认真贯彻落实省、市卫生工作会议和全省农村卫生工作会议精神,按照国卫基层发〔2015〕４号和苏卫基层函发〔2015〕1号通知要求,以保障完成医改和市政府下达的各项任务目标为核心,全面开展大病保险制度,加快提升农村重大疾病救治保障水平,逐步完善混合支付方式改革,积极探索分级诊疗试点,大力推进居民健康卡建设,不断提高新农合管理服务水平,着力推动全市新农合工作持续健康发展。
一、稳步提高筹资补偿水平 1、提高新农合筹资标准。以各统筹区为单位,人口参合率稳定在98%以上。全市最低筹资提高到人均480元,其中各级财政补助标准不低于380元,个人缴费不低于100元。 2、合理设定统筹补偿方案。继续完善门诊总额预付支付方式,动态调整定点医疗机构门诊统筹总额预付方案。规范慢病门诊补偿办法,探索试点日间手术、日间病房,严控门诊转住院行为。严格控制目录外药品、检查、耗材费用,缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。县乡两级政策范围内住院费用报销比例保持在75%以上,乡村两级门诊实际补偿比提高到50%左右。
二、巩固完善大病保险制度 3、提高大病保险保障水平。以市为单位统一大病保险政策,大病保险人均筹资标准不低于20元；合理设定大病保险起付线,确保大病患者实际报销比例在新农合基本医疗报销之后再提高10个百分点。继续完善商业保险机构经办外伤等业务监管工作,支持发展商业补充医疗保险。
三、着力深化支付方式改革 4、落实农村重大疾病保障惠民政策。在认真总结已开展的20类重大疾病和14种按病种付费疾病的工作经验基础上,将重大疾病以按病种付费形式加以完善。合理调整部分按病种付费病种的支付标准。继续扩大按病种付费病种数,将儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等病种纳入范围。同时,做好按病种付费与农村医疗救助、大病保险制度的政策衔接。 5、加快新农合混合支付方式改革。全面开展住院费用按病种、按床日、按疾病组付费等相结合的混合支付方式改革,做到机构和病种全覆盖,建立支付标准动态调整机制。配合公立医院改革,完善市二院按疾病组住院支付方式改革方案,力争下半年正式实施。 6、完善定点医疗机构信用等级管理。定期对各级定点医疗机构新农合服务工作进行考核评价,做好年度定点医疗机构信用等级评审管理工作,加强核心运行指标监测。加强对各级各类定点医疗机构的日常监管,探索建立定点医疗机构黑名单管理制度,淘汰一批服务不规范、并有严重违规行为的定点医疗机构。
四、逐步规范异地就医管理 7、规范异地就医管理服务。以居民健康卡发放为契机,积极做好新农合参合人员基本信息登记管理工作。加快建立异地就医管理服务新机制,进一步扩大省级联网医院范围,为参合人员异地就医结算、费用审核提供便利。积极推进跨省联网即时结报工作,不断提高转外预约就医和出院即时结报受益面。
五、切实加强监督管理检查 8、切实加强新农合基金监管。加强对新农合基金筹集、存储、使用等环节的监管,将监管工作落实到基层经办机构、基层医疗卫生机构。继续坚持新农合基金支出的公示制度,畅通群众信访举报渠道,及时处理群众反映的问题。 9、强化定点医疗机构监管。以次均费用、再入院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标,定期开展对定点医疗机构的考核评价,将新农合定点医疗机构信用等级评审结果、 五合理制度 执行情况和考核评价结果等与总额预算标准制定、基金拨付挂钩,实行奖优罚劣。各级定点医疗机构要进一步健全和完善各项管理制度,把各项管理制度落实情况、医药费用控制相关指标纳入临床科室和医务人员的目标管理考核内容,努力控制医药费用不合理增长。 10、加大对经办商业机构的监管。在规范经办协议的基础上,建立和完善新农合具体业务以及大病保险经办管理。一是完善新农合具体业务经办相关规章制度,包括人员配备、具体岗位职责等进行明确和管理；二是加强经办商业机构内部管理,建立和完善人员管理制度、岗位考核制度、奖惩制度等；三是督促经办商业机构加强对定点医疗机构的监管,强化对定点医疗机构医疗现场稽查、费用监督控制和评价、督促其提升服务水平。
六、大力开展分级诊疗试点 11、开展分级诊疗管理制度试点。对常见病、多发病进行梳理,在全市开展混合支付方式改革的基础上,开展常见病、多发病的分级诊疗,充分发挥新农合的杠杆和利益导向作用,引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。以新农合补偿政策为调节杠杆,拉开各级医疗机构的报销差距,重点向基层医疗卫生机构倾斜,引导患者分级、有序就诊。对在基层首诊并按规定转诊的患者,按规定的比例报销；对没有按照程序就医的,降低报销比例或不予报销医药费用,并逐步形成未经转诊不予报销的制度；畅通患者下转通道,降低或取消下转患者的起付线,引导慢性期、恢复期患者向下转诊。控制县外住院人次占比,力争县域内救助率达到90%。以市为单位,乡镇卫生院住院人次占比力争提高1-2个百分点。