宁波市区城乡统一的居民医保制度

宁波市区城乡统一的居民医保制度将从9月份开始实施啦！今年6月,市政府制定出台了《宁波市城乡居民基本医疗保险办法》,将各类城乡居民统一纳入了新的医保制度,其中,市区将在今年先行实施。前期已办好参保手续的60.3万参保人员将从9月1日开始享受新的医保待遇。日前,市人力社保局就城乡居民医保待遇、跨年度的就医结算处理等广大市民关心的事作了提醒解释。政策并轨时间新的城乡居民医保年度为自然年度,即每年1月1日至12月31日。
由于老政策的年度差异,我市原来实施的城镇居民医保和新农合分两步并轨到新的城乡居民医保制度,今年9月1日起市区原城镇居民医保制度不再实施,并入城乡居民医保制度；明年1月1日起市区原新农合制度不再实施,并入城乡居民医保制度。余姚市、慈溪市、奉化市、宁海县和象山县将在2016年底前实施我市新的城乡居民医保制度,届时请关注各县（市）的相关报道。农村居民如何参加城乡居民医保?1、办理时间：原参加新农合人员根据户籍地的各区医保经办机构安排,到户籍地所在街道（乡镇）社会保障服务机构（部分街道乡镇可以直接在社区服务机构或村委会）,办理2016年度城乡居民医保参保缴费手续。其中街道或社区的办理时间为9月15日至10月27日（每月27日关账之前的工作日）；如果没在这段时间办好手续,各区的医保经办机构在11月1日至11月27日（工作日内）受理补办。2、参保对象、个人缴费标准（2016年度）：参保对象：市区户籍未参加职工医疗保险人员出生年月区间（含当日）个人缴费标准成年居民A档1996年12月31日前出生700成年居民B档1996年12月31日前出生4006周岁以下婴幼儿2010年1月1日后出生400其他未成年人1997年1月1日后2009年12月31日前出生150由于我市医疗消费水平较高,上述个人缴费远远不够医保待遇的支付,政府同时配套了远高于个人缴费额度的资金,补充到医保基金中,才能使医保基金收支平衡。成年居民参保分了两档,A档一年缴费虽然比B档多了300元,但门诊待遇比B档提高了10个百分点,医疗费封顶线提高了1000元；住院待遇比B档提高了5个百分点,医疗费封顶线提高了10万元。五类困难人员免缴费为照顾困难人员也享受基本医保待遇,本市户籍参保人员中的重点优抚对象、一级和二级残疾人、低保对象、扶助对象、国家供养对象（包括“五保”人员、“三无”人员及孤儿）,其个人应缴纳的城乡居民医保费由政府给予全额补助,即个人免缴费。
这五类人员在办理参保时应主动提供《中华人民共和国残疾人证》、《宁波市城乡居民最低生活保障金领取证》等相关证件、证明的原件及复印件,申请免缴。免缴人员的资格确认以办理参保登记日为准。前阶段未参保的学生还能补办吗？在政策并轨的过渡期,各类学生实行两轮参保。9月份市区各高等院校、技校、中小学开始办理以新入学学生为主的第二轮参保手续,参保缴费期为9月1日至10月15日,一次性办理2015年9月至2016年全年合计16个月的参保缴费。这16个月的个人缴费标准,大学生为130元,中小学生为200元。如果过了这个时间段没办好,将有16个月没有医保待遇。今年6月第一阶段参保时,市区的各类初中学校没有办理初中毕业班学生的参保手续,而由升学后就读学校在9月份统一办理。高中一年级新生,要在开学后尽快办好居民医保参保缴费手续,这部分学生手中的《宁波市居民医疗保险证历本》从9月1日开始暂停使用,所在高中办好参保缴费手续后的次月起将自动恢复使用,如果9月1日至开通医保待遇前这段时间就医,医疗费由个人先垫付,医保待遇开通后,可到升学后学校所在区域的医保经办机构办理零星报销手续。可以享受哪些待遇？参加城乡居民医保后,参保人员就医时发生符合政策范围的医疗费,享受的医保待遇主要分六类：门诊治疗待遇（包括急诊）、住院治疗待遇（急诊留院观察和家庭病床参照住院待遇享受）、门诊特殊病种治疗待遇、转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇、大病保险补助待遇。另外,参保的育龄妇女符合国家计划生育政策的生育医疗费还可享受定额补助。
因年度差异,为确保原城镇居民医保顺利过渡到城乡居民医保,2015年9月1日至2015年12月31日为市区城乡居民医保实施的过渡期。过渡期医保待遇按城乡居民医保整个年度进行计算,医疗费起付线、医疗费封顶线等待遇,均按全年标准执行。门诊治疗待遇参保人员门诊就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算,根据就诊的医院不同,由医保基金和个人按不同比例共同承担,医疗费不设起付线,但设有封顶线。
一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了,超过部分费用由个人承担。人员类别年度内累计发生的门诊医疗费婴幼儿及 各类学生、成年居民A档4000元（含）以下4000元以上 社区医院就医基金承担60%,个人承担40%； 三级医院就医基金承担30%,个人承担70%；其他医院就医基金承担45%,个人承担55%个人承担成年居民B档3000元（含）以下3000元以上 社区医院就医基金承担50%,个人承担50%； 三级医院就医基金承担20%,个人承担80%；其他医院就医基金承担35%,个人承担65%个人承担特别提醒之一：基层就医医保报销高城乡居民医保制度中的社区医院指基层医疗机构,即市区的66家社区卫生服务中心、乡镇卫生院,及所属的社区卫生服务站、村卫生室。已纳入医保结算范围的高等院校医务室,本校参保学生门诊就医的待遇结算标准按社区医院享受。住院治疗待遇参保人员住院发生的医疗费在一个医保年度内累计计算,起付线以下部分由个人自负,起付线以上封顶线以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担。
一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了,超过部分费用由个人承担。人员类别住院医疗费（年度内累计计算）,封顶线以上基金不再支付起付标准以下起付线至4万元（含）4万元至封顶线（含）封顶线成年居民A档医疗费在起付线以下部分由个人自负,起付线额度：三级医院1200元；其他医院600元；社区医院300元社区医院就医由医保基金承担80%；三级及其他医院就医由医保基金承担70%,其余由个人承担社区医院就医由医保基金承担85%；三级及其他医院就医由医保基金承担75%,其余由个人承担30万元成年居民B档社区医院就医由医保基金承担75%；三级及其他医院就医由医保基金承担65%,其余由个人承担社区医院就医由医保基金承担80%；三级及其他医院就医由医保基金承担70%,其余由个人承担20万元婴幼儿及各类学生社区医院就医由医保基金承担85%；三级及其他医院就医由医保基金承担80%,其余由个人承担社区医院就医由医保基金承担90%；三级及其他医院就医由医保基金承担85%,其余由个人承担30万元特别提醒之二：成年居民先签约再转诊,报销比例高为鼓励参保人员分级诊疗、有序就医,我市出台了签约转诊优惠政策,即成年居民已经办理基层医疗机构家庭医生签约的,生病可以先到签约的基层医疗机构首诊,基层医疗机构经诊断需要到上级医院住院的,将为参保人员办理转诊手续,如果转往本市二级及以上医疗机构住院的,参保人员本次住院结算的医疗费,医保基金支付比例在原基础上再提高3个百分点,但办好转诊手续后,应在医保转诊登记后30天内到办理住院,超过30天,转诊登记就失效了,且一次转诊登记对应一次住院结算有效。
特别提醒之三：住院起付线最高不超过1200元城乡居民医保的住院起付线与职工医保一致,如果年度内多次住院的,起付线按所住最高等级医院标准计算一次,即一个年度内起付线部分个人自负不超过1200元。另外,原办理过城镇居民医保特殊病种治疗核准手续的参保人员,进行住院治疗时,暂时不用负担起付线费用。门诊特殊病种治疗待遇参保人员在指定医疗机构门诊进行特殊病种治疗发生的医疗费,在一个医保年度内累计计算,封顶线以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担。一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了,超过部分费用由个人承担。人员类别年度内累计发生的门诊特殊病种医疗费婴幼儿及各类学生、成年居民A档25万元（含）以下25万元以上成年居民A档基金承担70%,个人承担30%；婴幼儿及各类学生基金承担80%,个人承担20%个人承担成年居民B档15万元（含）以下15万元以上成年居民B档基金承担70%,个人承担30%个人承担门诊特殊病种治疗具体项目有以下8类：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症的专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）耐多药肺结核治疗。
特别提醒之四：特殊病种治疗待遇指门诊就医城乡居民医保参保人员到大医院门诊就医,医保待遇相对较低,需要进行部分特殊病种治疗的,个人负担就比较重。所以城乡居民医保政策特别设计了一类特殊待遇,就是门诊特殊病种治疗待遇,患这类疾病需要进行上述项目治疗的,就可享受远高于普通门诊的待遇。如果需要住院治疗,就按住院治疗待遇享受。另外,上述项目中儿童孤独症是本次新增加的项目,患有这类疾病需要到专科医院进行专科治疗的,可以办理特殊病种核准手续。
特别提醒之五：医疗费负担过重可享受大病补助除了上述基本医保待遇外,参加城乡居民医保后还有大病保险补助待遇。参保人员符合政策范围的住院和门诊特