湛江市将医保基金经办和参保人健康服务确定为公共服务

湛江市将医保基金经办和参保人健康服务确定为公共服务,采取协议委托的方式,全权外包给第三方专业机构,使得“湛江模式”迭新进入2.0模式。红幕揭开一块蓝色牌匾显现出来时,冯志强脸上露出了笑容。这个牌匾上显示的机构,是其酝酿两年、筹备了三个月的开创性新组织,也让他一直牵头“操刀”的医保“湛江模式”,迈上了一个新的台阶。
9月14日,在广东湛江市湾南路的湛江市社会保险基金管理局的三楼中,“湛江医保第三方支付评审中心”（以下简称“评审中心”）正式揭牌运行。这块牌匾意味着湛江医保把基金审核、支付、评价,甚至为参保人提供服务的功能委托给独立专业的第三方机构来实施,而医保部门则更专心制定相关政策、进行监管等。“委托（评审中心）要达成四个目标,即防止基金跑冒滴漏、控制医疗费用不合理增长、对分级诊疗起促进作用、政府转变职能。”作为湛江市社会保险基金管理局局长,冯志强非常清楚把医保基金管理委托给第三方专业机构的意义。事实上,这意味着一直备受中央高层重视的医保“湛江模式”进入了2.0阶段。所谓医保的“湛江模式”是指,2009年开始湛江医保引入商业险机构经办,并且理顺了医保管理体系,即新农合和城镇职工医保、城镇居民医保统一划归医保局管理,形成了全民医保体系。为此,得到上至国务院总理的“点赞”。2015年3月25日,李克强总理在国务院常务会议上,谈到广东湛江的医改实践时提到,该做法既减轻了财政压力,还提高了报销上限,让老百姓(603883,股吧)切实得到了实惠。而此番湛江市将医保基金经办和参保人健康服务确定为公共服务,采取协议委托的方式,全权外包给第三方专业机构,使得“湛江模式”迭新进入2.0模式。这一模式背后是医疗信息化专业公司的中国版PBM业务浮出水面。2009年起,在新医改的大背景下,海虹控股(000503,股吧)（000503.SZ）启动了PBM业务。核心是通过“医保基金智能管理平台”,提高医保基金的监管能力,即加强医保对医疗服务行为的监管,直指开大处方、重复检查、滥用药品,甚至“骗保”等行为。同时在其“临床知识库”核心技术和医疗大数据积累下,为医保在支付医疗服务、药品采购提供协商定价方面,提供技术支撑。目前各地区医保部门面临支付压力不断增大的命题,急需改变粗放式管理模式,与海虹控股所能提供的业务不谋而合,为此得到了各地方医保部门的认可,从而成为医保推动医改进程的重要手段。海虹控股方面表示,截止到目前,其医保基金监管系统和应用模式已在全国18个省的60多个地市的社保部门投入运行,包括杭州、广州、湛江、郑州、武汉、南昌、长沙、成都、海口、天津、苏州、荆州等,覆盖医保人群4亿多。
其中,海虹控股下属子公司广州中公网医疗信息科技有限公司参与的医保湛江2.0模式,更是突破了医保基金审核控费范围,走向了全面承接医保部门的基金管理和为参保人提供服务的功能。鉴于医保湛江模式一直处于高层关注的范围,其2.0模式具有全国推广的示范意义。在积累了相比其他第三方机构难以获得的健康医疗大数据的基础上,作为医疗信息化的样本观察公司,海虹控股深掘医保精细化管理的商业模式显出了轮廓。高层点赞的“湛江模式”为何升级？“三保合一”的管理体制和委托第三方机构（商业保险机构）经办的创新,是医保湛江模式备受关注的核心内容。伴随着新医改进入新时期,湛江医保决策者们又把湛江模式推到了更新阶段。“如果说当年创新是迫于形势（即医保覆盖人群迅速扩大,经办人员短缺）,那么今日创新则属于新形势下的主动探索。”在14日的“评审中心”揭牌仪式暨学术交流会上,冯志强表示湛江医保管理部门之所以选择第三方评审中心,在于三点原因,即国务院常委会提出如何用大数据来提高政府监管能力；防范医保基金跑冒滴漏；参保者服务不到位。“相比其他经济发达地区,湛江医保运行模式之所以走在全国前列,一是现实压力,二是地方决策者有创新意识和担当,三是模式受到高层重视,希望继续探索。”湛江当地一位观察人士如此分析。该人士表示,所谓“现实压力”,可以体现在以下方面：首先,仍然没有解决管办分离的问题。其次,医保信息化程度不高,无法满足日益剧增的业务需求。第三,经办力量普遍薄弱,仍然没有解决精细化管理难题。无论是政府医保经办部门还是商业保险经办部门,经办能力均有待提高。其共同的缺陷就是缺乏专业化（尤其是涉及临床医学等专业知识）、智能化和精细化医保基金管理的能力。为此,湛江医保希望再次通过与专业化第三方机构合作,解决上述各地医保基金管理所面临的共性问题。
2015年6月,湛江市社会保险基金管理局通过招标程序,引入海虹控股下属子公司广州中公网医疗信息科技有限公司,双方签署《湛江市医疗保险第三方服务委托协议》,并决定成立“湛江医保第三方支付评审服务中心”。该协议中包含7大类：个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、医药谈判机制、基金监管服务。归纳起来就是三大方面的服务内容,即基金智能审核、支持医保决策、参保人健康服务。“湛江模式2.0从内容、深度、难度和价值上,都具有深刻意义。”中山大学社会保障研究中心主任申曙光表示,在社会管理和公共服务领域,政府购买服务是大势所趋,通过专业性机构或工具,可以化解目前医疗体制中的各方矛盾,如参保人与医保、医保与医院之间等。事实上,湛江模式2.0已在其他地方推广复制。2015年7月23日,海虹控股与贵州遵义市社保局签署了医保基金审核、评价服务协议。中国版PBM模式浮出水面随着中国新医改的推进,非政府的第三方专业机构扮演着越来越重要的角色,其通过商业的力量客观上撬动了体制顽疾。医药福利管理（PBM）是美国管理式医疗体系的产物,在美国现在几乎形成了一个独立的产业。PBM公司根据处方电子数据及对应的报销水平结算账单,其职能主要是确保患者临床用药能获取最大的效益。和其他互联网医疗概念的商业公司一样,海虹控股从2009年起开始涉足PBM业务,试图在中国医疗体制改革的大势中寻找价值链条。“PBM业务的核心是作为医保基金第三方服务商,可以将产业链条中的制药商、经销商,医院与药房、保险公司之间利益协调好,能够实现真正意义上的提高医保资金使用效率,是核心竞争力,而这也是变现的核心优势。”国海证券(000750,股吧)在调研海虹控股后分析称。由于中国属于政府主导的社会医保体制,因而在中国每一个试图挖掘PBM业务的机构,都绕不开各地医保管理部门,只有摸准医保部门管理需求的机构,才能具备深耕这一领域的条件。国海证券分析称,小而美的互联网思维产品在政策壁垒下很难生存,现阶段能够先跑出来的还是在政府端具备卡位优势的公司。海虹控股抓住医保支付方——医保局,从控费卡位布局,同时具备每单审核的能力。因此,海虹控股的布局核心不是数据变现,而是卡位资源变现。这个卡位资源体现在公司从单纯为政府提供控费的公司转变为相对独立的医保费用管理第三方,即“湛江模式2.0”。这也意味着,海虹控股从医疗信息化服务商升级医保管理服务商,未来具有很大的挖掘价值链条的想象空间。首先,由于可以全程监控参保者就医和医院处方,当相关医疗数据（疾病发病率、医药疗效等）积累到一定程度后,就能对医药厂商和供应商具有议价能力,甚至可以代理医保管理部门去跟医院谈判协商医疗服务价格。其次,借助其临床知识库与实时审核数据积累,助力分级诊疗落地。并通过健康管理档案精准定位用户,提供个性化服务。“个人数据和整体数据（人群疾病情况）都有,做健康管理就不是纸上谈兵了。”申曙光如此判断海虹控股在医保审核领域的相关产业空间。显然,海虹控股积累的相关医疗数据与“临床知识库”将是一座金矿。而最可行、最有想象空间的是与商业保险机构的合作商机。“（海虹控股）与商保合作,合作模式不是卖数据,即所谓的仅仅在保险产品设计前卖数据,核心是要做打包的TPA服务（产品清算、医院落地服务、审核服务）。通俗地说,海虹控股可以将商保服务导入到医院中,一方面提高医院资源有效配置,提高医院收入；一方面投保用户享受更优质的服务；保险公司赔偿费用可以得到有效控制。”国海证券预测海虹控股与商保合作将是一整套产品体系。无论空间在哪里,健康产业长链条的特性,考验着参与者的耐心。“（审核系统与第三方服务）覆盖人群后,价值链空间有无限想象。”海虹控股副总裁上官永强对21世纪经济报道记者表示,健康产业的链条比较长,如果只做链条上的一个环节,容易被各方挤压。同时,医疗健康产业“落地”很沉、很专业,需要大量的落地执行人员,“更关键是我们对政策理解透彻,并且走在政策前面。”