陈永杰:“医养结合”需要长期照料保险先行

民政部日前在其官网上公布了《民政事业发展第十三个五年规划》（以下简称《规划》），提出促进医疗卫生和养老服务相结合，实现医疗卫生和养老服务资源有序共享的目标。民政部与卫计委联手，公布了第一批入选国家级医养结合试点的市区。 当下绝大多数养老院都是“住养型”，即一个让老人搬进去住的地方，除了食宿及简单的照料，并无任何服务可言。在老人生病时，小到伤风感冒，大到中风倒地、心脏病发，都得送医院。“医养结合”，就是要在某个程度上，让老人的各种医疗和护理需要，能直接在养老院内解决，免去往返医院的“折腾”。 然而，“不折腾”老人，可能就得“折腾”服务提供者，这本质是一个成本问题。有成本问题，就有“谁来埋单”的问题。民众的医疗报销主要靠医疗保险（职工医保或居民医保），必须在医保定点单位就医。要在养老院内提供医疗服务，并由医保保险，那就必须软件和硬件上都符合医疗部门的要求，并设有医保点。对于有规模的养老院而言，现在政策上吹东风，可以满足要求。但在乡镇一级，大多数的敬老院的规模都比较小，并不具备条件搞医养结合。如果为了符合定点资格而投入新的资源，之后老人看病方便了，但床位费能否还和设点前一样，就不好说了。 医养结合的另一个问题是如何合理利用医疗资源。一般而言，医疗资源的成本较养老资源昂贵。在发达国家，发展养老服务的诱因之一，是用成本较低的养老院来照料失能老人，而把医院床位优先留给危重大病和紧急救护。如此一来，医疗资源可以覆盖更多群体，而整个社会的老人照料成本则得以降低。但在中国，一个奇怪的现象是，越来越多的医院争先恐后地办养老院。一些比较有规模的养老院为了“竞争”，干脆搞个院内诊所甚至康复医院。 上述这种现况，正是坊间争议不断的“引医入养”还是“引养入医”的问题。“医养结合”主要是指在养老院内增加医疗服务，引入医保来报销，这让老人便利了，同时也不增加他们的负担。然而，如果医保缴费率不变，这在一些人眼中，是摊了医疗的资源来做养老。通过在医院内开设养老区甚至办养老院，亦即“引养入医”，可以把资源留在医疗系统之内。然而，把服务成本远高于养老院床位的医院床位，用来做长期照料，可能对医院有利，但对整个社会而言，是否对医疗资源最有效利用，值得思考。 值得探讨的问题还有养老服务的规划。“十二五”期间，不少省市都下达到“9073”（90%家庭养老，7%社区养老，3%机构养老）或者“8974”的目标，要按老年人口的三到四个百分点的比例建养老床位，但结果是床位有了却没有足够的老人来住。这主要有两种极端情况，一是乡镇级的基层养老院，加了床位还是没有护理服务，不敢收失能老人；二是中高端的养老院，因为医护条件不足，吸引不了自费老人。“医养结合”的提出，当然有助于改善这两种情况，提高床位使用率。说到底，现时的床位空置率高与此前规划的“一刀切”有关，通过“医养结合”弥补后，会不会又出现新的问题？现在可以看到的是，大多数已经做到“医养结合”的养老院，无论公办还是民办，收住了大量能够自理的老人——一个不太急需占用这些资源的群体。 改革养老服务是老龄中国的一场硬仗。“医养结合”的关键在于医疗的程度。笔者认为，养老服务中需要应付常见老人病的医疗服务，但不需要所有的医疗服务，术业有专攻，大病还是应该送医院。此外，打仗还应该“兵马未动，粮草先行”，“医养结合”要做到“有序共享”，无论是参照德国还是日韩，当中的“粮草”都应该是长期照料保险而不是医疗保险。只要未来能把握好养老之中医疗的程度，同时梳理清楚“粮草”的来源，推行“医养结合”便不会手忙脚乱了。