制约健康保险发展的四大瓶颈

健康保险的发展有广阔的前景，然而就目前情况而言，依然有四大瓶颈制约其发展。　　1.经营风险较大　　在我国商业医疗保险市场，由于信息不对称问题的存在导致道德风险和逆向选择风险频频发生，带病投保、过度消费、诱导需求等现象屡见不鲜。然而，多数商业保险公司都将医疗保险作为寿险的从属进行定位，使医疗保险成为寿险发展的辅助工具，忽视医疗保险自身的风险特点和管理规律，保险公司对商业医疗保险的风险控制能力薄弱，导致医疗保险的赔付率一直居高不下，保险公司的利润微乎其微，经营效益不容乐观。加上在核保理赔方面，一些保险公司尚未建立专门的医疗保险核保理赔制度，缺乏医疗保险核保理赔资格认证体系，这无疑加大了风险控制的难度。同时，医疗主管部门对医疗机构缺乏有效监督，保险公司与医疗机构相互独立，无法对医疗费用的发生进行实时监控，两者之间难以形成利益共享风险共担的合作机制，不适当的医疗行为时有发生。　　2.专业人才缺乏　　商业医疗保险的专业化经营是指保险公司在经营医疗保险时，将其视作独立险种，在产品开发、销售、理赔、服务等方面都拥有一套独立的运作体系和专业人才。　　然而长期以来，我国商业医疗保险的主要经营者都是人寿保险公司，其一般都是直接用经营寿险的理念和方式来经营健康保险，甚至把对商业医疗保险与寿险的产品设计、核保理赔、风险控制等操作混合管理，相关数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理，并没有根据商业医疗保险自身具有的特点实现专业化运作。　　如果只是把商业医疗保险作为寿险的附属，依靠寿险的经营模式来对其进行经营管理，面对巨大的市场需求，缺乏专业化经营理念，商业保险公司是无法挖掘出广大的市场潜力的。另外，商业医疗保险领域并没有建立全行业的数据信息系统、行业信息系统、数据积累等，疾病发生率、医疗费用支出率、平均余命等统计资料积累不足，大量被保险人的资料、医疗机构和医务人员的行为记录等有用信息都散失在纸质档案中，无法进行数据的挖掘和使用。　　此外，目前我国商业保险公司无论是展业人员，还是核保、理赔人员在医疗知识、条款界定、费率厘定等方面都不甚专业，专业人才匮乏是限制商业医疗保险进一步发展的重要原因之一。缺乏专业化经营使得保险公司产品供给不足，服务水平不高，成本管控艰难。　　3.产品创新不足　　现阶段，我国规定寿险公司、健康险公司和财险公司在取得许可后均可经营商业医疗保险产品。商业医疗保险市场经营主体众多，面对巨大的市场需求，各商业保险公司出于抢占市场份额的目的不断推出商业医疗保险产品。　　但是，层出不穷的保险产品在创新方面还存在很多不足：　　一是商业医疗保险多以附加险的形式存在，导致产品结构不合理，保户必须支付更高的保险费购买主险才能获得附加险保障，直接限制了医疗保险保障功能的发挥。　　二是商业医疗保险产品存在保险责任相近的问题，缺少产品差异性，主要原因是保险公司创新动力不足且医疗保险产品复制成本过低，保险产品的创新主要体现在保险合同条款中，保险公司之间易互相抄袭的，使得各保险公司产品趋同。　　三是保险公司更多的是出于自身考虑而设计相应的医疗保险产品，对新型产品的研发滞后，无法满足市场需求，目前人们对商业医疗保险的需求主要集中在社会医疗保险未覆盖人群的住院及门诊医疗保险、社会医疗保险规定范围之外的疾病治疗及用药的医疗保险、高医治费用的医疗保险等，然而由于重大疾病险具有回报率高、便于管理的特点，大多数商业医疗保险公司都将产品的开发重点集中在重大疾病险上，难以满足人们的有效需求。例如，随着人口老龄化问题的逐步加剧，社会上对老年护理保险的需求也相应增加，而目前我国商业医疗保险市场对该险种的开发十分有限，多是作为附加险经营，缺乏专业的服务。　　4.赔付率居高不下　　我国健康险赔付情况始终不容乐观，使得很多保险公司望而却步。而对于那些已经涉足健康险业务的保险公司来说健康保险产品无疑已成为“鸡肋”，这制约了健康保险产品的创新和开发的积极性，从而限制了我国商业健康保险的发展。　　可见，商业健康保险的发展亟须尽快完善健康险精算技术以制定合理的保险费率，实现健康保险人的合理盈利。同时，政府应适时给予经营健康保险产品的保险人财政税收支持以增加保险公司经营商业健康保险的积极性。"