医保基金堵漏要做好“大文章”;监督体系需完善

在养老保险基金收支不平衡范围逐步扩大的同时，医疗保险基金运行风险也在加大:一些地区当期亏损加剧，累计结余偏离了人社部要求的“6到9个月的支付需求”。据悉，开源不再现实，唯一的出路只能是“节流”，广东湛江上马医保智能审核系统后，最终与医院确认的违规资金有5000多万元。 　　作为社保中两个重要的保险基金，部分地方养老保险基金与医疗保险基金都出现当期收不抵支，无疑让人有些忧虑。关于养老金收不抵支的原因有很多，这里不再赘述。多地医保基金何以也收不抵支？地方有关官员道出三个原因:一是老年人口医保支出占比加大，二是大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力，三是欺诈骗保等行为。 　　这三个原因总结比较到位。很显然，在我国进入老龄化社会的背景下，老年人口医保支出占比加大是一种正常现象，很难从这方面去“节流”。只能围绕第二、第三个原因“做文章”。对于第二个原因，只能采取控费的做法，即控制医疗费用不合理增长，以减少医保支付压力。不久前，多部委已经印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，静观其效。 　　对于第三个原因，只能采取堵漏的办法。从来看，欺诈骗保现象的确很多，比如某省从县医院到乡镇卫生院、村卫生室再到私立医院均查出存在套骗新农合资金的行为。可见，监管存在不少漏洞。而智能监控似乎被当成“堵漏神器”，不但人社部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，多地还上马了医保智能审核系统，从湛江的实践来看效果不错。 　　人工审核效率低下、效果不佳，在智能化时代的确有必要借助技术手段进行监控。但我们也要意识到，智能监控的效果也是有限的，一方面是智能监控系统一般在骗保行为发生过程中或者发生后才能发现问题，滞后意味着要为骗保付出一定成本。另一方面，再完善的技术监控恐怕也有某些漏洞。因此，智能监控只是堵漏手段之一，医保基金要堵漏必须做好“大文章”。 　　所谓“大文章”，意思是说，从事前预防到过程监督再到事后监督、追责，要形成一套完善的治理体系。欺诈骗保是患者、医生、医院相互配合的行为，首先有必要搞清楚这三方联手“作案”的真正原因，然后“对症下药”。比如公立医院参与骗保，不仅是因为贪婪，也是因为公立医院改革、财政补助不到位，那么，预防公立医院骗保就应该从加快改革、落实补助入手。 　　过程监督也不能完全依赖技术手段。虽然实践证明智能监控效果显著，但也不能忽视其他监督手段的作用，比如，患者住院认定权、处方权、检查化验权都在医生手里，如何监督医生就值得深入研究，而智能监控未必能发现医生的所有问题。因此，必须围绕病人的入院审查、诊疗过程、药品比例、出院报销构建系统的监督体系，包括鼓励社会监督。 　　事后监督也不可缺少，比如审计监督、纪检监督、媒体监督也是治理骗保的有效手段。当然，公众更关注的是，事后如何追责。虽然去年将骗保行为纳入刑法诈骗公私财物范围，数额较大将以诈骗罪论处。一些地方法院也对骗保人员判刑，但相比广泛存在的骗保现象，受到处罚的并不多。另外，对失职的医保监管者是否一个不少的问责，也值得反思。 　　总之，医保基金作为老百姓的“救命钱”，必须要在“节流”上做足“文章”，尤其要在堵漏上做好“大文章”，不让老百姓为“救命钱”忧虑。