商业保险公司管医保也许是条路呢

7月1日起，安徽开国内先河，在全省25个已实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区（含4个市21个县）开展商业保险机构经办服务试点。具体的做法是，把基本医保交给保险公司经办，商业保险公司不承担赔付风险，但要在审核医疗风险和核算经费等方面发挥专业优势。（10月21日《人民日报》） 　　当前，无论城镇居民医保还是新农合，都存在监督上的较大难度。之所以难，一是监管者的身份不够中立；二是监管的技术和手段不足；三是监管的积极性有所欠缺。 　　以新农合为例，使用资金的医疗机构和监管资金的新农合办公室，两者同属卫生部门管理，是“近亲”关系，不便于监管。近年来新农合套保骗保现象较常见，与监管方“家丑不外扬”心态有关。 　　技术和手段不足，是资金监管的另一块短板。医学的专业性很强，诊断与用药是否合理，往往要在毫厘间进行区分，不具备较高的专业知识，没有先进的监管手段，缺乏科学的监督流程，就可能找不出漏洞，更无法与医生博弈。而当前的医保资金审核员，大多缺乏临床经验和保险知识，医生凭技术优势掩盖过度医疗，他们很难发现。 　　监管的积极性不高，是因为监管的好坏，与单位和个人的收入及前途无关。套保骗保现象即使发生了，那也是违法者的事，对监管者而言，流失的资金不属于自己，也很少因失察而被追责，把医保资金守得再好，也不会增加个人收入，自然难以卖力监管。 　　只有为这些弊端找到出路，医保资金才有安全可言。 　　让商业保险公司来管医保，首先解决了监管者身份不中立的问题，实现了管办分离、政事分开，监管就不怕得罪人，也没有必要为谁护短。而在技术上，由于商业保险公司本身就经营着商业医疗保险，多年来积累了大量懂医学、懂保险的人才，尤其是医疗查勘队伍，更是当前基本医保监管人员所不能比。 　　唯一有所欠缺的，是监管的积极性。此次试点虽然考虑到了这个问题，把监管的成效与收入进行了挂钩，规定发现虚报后节省下来的费用，在总额不高于政府监管时的人员开销这一前提下，可拿出一部分作为奖励。这在一定程度上能够调动监管的积极性，但效果如何尚有待观察。而且，被监管的资金仍不属于商业保险公司，不像他们自己的商业健康保险，每一分钱的流失都关系到公司的利润，他们监管基本医保的力度，或许不如商业健康保险。 　　总之，笔者以为，让商业保险公司管医保，也许是条好出路，但也存在进一步完善的空间。罗志华(医生)