大病保险“厦门模式”全解读

近日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》），这是继2012年国家发展改革委等6部门下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，国家在特大疾病保障与救助机制建设上的又一重要动作。 　　“目前全国有32个统筹地区，80%以上的地市出台了具体办法。之后我们将重点督导未启动地区，争取年内全覆盖。”人社部医保司副司长陈金甫在8月4日的发布会上对记者表示。 　　这意味着，我国覆盖全部医保人群的大病保险制度正日趋完善，在一定程度上减少家庭因病致贫。 　　专家指出，大病保险的全面实施，除了让普通民众受益之外，同时也将撬动医疗产业和商业保险千亿级的发展。但是诸多制度衔接问题需要地方在实践中解决，例如报销比例，报销外的负担如何分担，医保基金的承受力等都待完善。 　　高额医疗费为“大病”标准 　　《意见》指出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病保险支付比例应达到50%以上；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。 　　经过多年的努力，部分地区的大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上提高了10个至15个百分点，有效缓解了群众因大病致贫和返贫的问题。 　　据21世纪经济报道记者了解，作为试点城市，江苏省太仓市建立大病保险制度后，总费用10万元以上的实际结报率平均达到了80%。 　　在没有改变筹资标准、起付标准、合规费用、报销比例的前提下，太仓大病保险基金运行平稳，年平均结余率在9.1%，显现出方案的可持续性。 　　同时，大病保险基金年支付增长率为8.9%，低于医疗消费的刚性增长率，诱导医疗消费基本排除；而商保机构也获得了服务性利润，实现三方共赢。 　　“引入第三方力量经办大病保险，更重要的意义在于协同政府经办，强化对医疗保险基金使用过程的监管职能。”江苏省太仓市医保中心主任钱瑛琦介绍说。 　　“大病医保”一直备受关注，迟迟未出台的原因不仅仅在于资金问题，在“大病”的界定上，各试点地方标准不一。此次《意见》以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准有着重要的意义。 　　广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波指出，大病保险涉及人数巨大，不是简单的报销率的问题，首先要确定什么是大病；第二这个人群有多大；第三，为什么需要大病保险。 　　《意见》规定，高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。 　　考验医保基金承受力 　　大病保险虽然提高报销比例，但是仍然无法打消部分患者的忧虑。 　　“大病保险是种无奈的做法。大病保险报销的是规定报销目录的50%到60%。而在规定报销目录之外的支出如何解决才是关键，这也是大病保险不能解决的部分。”廖新波对21世纪经济报道记者指出。 　　大病保险政策的出台，一定程度上可以缓解群众看病负担过重的问题。但这并不意味着可以保障所有患者不发生大额支出。很多人关心“大病保险”余下的部分，自己还是负担不起，怎么办？ 　　“我们强调各项保障制度之间的衔接。我们国家有很多保障制度，基本医保，大病保险，应急救助制度，还有慈善、商业保险，各种制度相互衔接。如果仍然负担不起，会由医疗救助制度帮他解决困难和问题。”国务院医改办综合组负责人姚建红在上述会议上指出。 　　更有人担心，若全面覆盖大病保险，我们的基本社保资金能否承受。对此，姚建红解释道，灾难性医疗支出发生率，按照通俗的话讲，符合大病保险报销的比例，经反复测算过，医保基金是能够承受的。 　　“从全局来看是属于良性区间，个别地区会出现一些状况，从长期来看，医保基金确实还需要高度警醒。”陈金甫则指出。 　　廖新波认为，最有效、重要的就是做好一级预防和二级预防。一级预防是预防疾病的产生；二级预防是要防止有了病以后转向功能性的破坏。 　　“如果我们两个预防都做好的话，大病自然就少了。”廖新波如是说。