2016年医保新政策解读

日前，市政府印发《关于进一步完善医疗保险制度的意见》，引发市民广泛关注。《意见》共10个方面34项政策，全面涵盖了医疗保险政策、经办、监管、服务、信息化以及推动医改的工作。昨日，针对市民关注的完善医保报销政策等多方面问题，市人力社保局总经济师高连欢、医疗保险处处长高钟生予以权威解读。 1如何控制医疗费过快增长？ 继续做好维护参保人员权益、促进公立医院综合改革、支持分级诊疗和“医养结合”等工作，通过医保基金分配、基层医疗机构用药报销、医师多点执业、付费方式改革、信息化建设、建立长期护理保险等措施，实现“三医联动”，引导医疗服务机构转变发展模式，控制医疗费用过快增长，切实减轻人民群众医疗负担。 2如何保证重大疾病有效救治？ 研究建立重特大疾病保障制度。在现有保障体系基础上，针对有重大社会影响的重大疾病、罕见病，实行病种付费，通过谈判等方式，将特种药品纳入保障范围，建立精准保障制度。探索利用部分基金结余，托底保障重特大疾病患者，减少家庭医疗费用负担。 3如何保障困难群体医疗救治？ 全额补助困难群体参保。重残、低保以及其他各类困难人员参加居民医保，个人不缴费，由政府全额补助。据测算，共涉及44.62万人。 提高低保户、低保边缘户的筹资和保障水平。筹资标准由低档850元调整为中档1080元，住院报销比例相应提高5个百分点。预计涉及20.63万人。 加强对特别困难群体保障。对低保户和低保边缘户当中的重残、单亲、失独、农村五保和城市“三无”人员，以及优抚对象，参加居民医保按高档1380元筹资，政府全额补助，并享受相应的医保待遇。共计9.6万人。 加强伤残军人的医疗保障。一至六级伤残军人参加职工医保，由单位缴费或政府补助参保。 4如何完善医保报销政策？ 扩大居民门诊报销范围。由只在一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院。 调整职工和居民医保的门诊报销起付线。参保人员门诊就医，医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的，转年起付标准分别降低100元、200元、300元。 调整职工医保住院报销起付线。在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院不收起付线。按去年数据测算，预计增加住院支出1.6亿元，惠及约15万人，人均减负1040元。 实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员门诊费用未达到最高支付额度的（职工医保为5500元、居民医保为3000元），差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中（职工医保为35万元、居民医保为18万元），并逐年累加计算，只增不减。惠及所有参保人员。 规范门诊药店报销比例。明年起，职工和居民医保在定点零售药店购药费用，报销比例分别确定为65%和50%。 5如何推进医保付费方式改革？ 本市已实行医保基金总额管理，实现医保基金收支平衡、略有结余；对102个住院病种探索了单病种付费；在6家二级医院、16家社区医院和1家医疗集团试行了糖尿病门特按人头付费，覆盖人数近万人。 6如何缓解年底突击购药问题？ 提升职工医保个人账户使用效能。将参保人员当年个人账户的70%按月划入社保卡，由参保人员自主用于补偿个人就医时自付的医疗费用及购买商业健康保险、健康体检等，惠及405万人。 提高职工医保个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院，年度内医疗费用超过5万元的，可申请将个人账户余额一次性提取，用于补偿个人负担的医疗费用。 市民提现前，应到社保卡的发卡银行激活其金融账户功能，并设置安全密码。这项服务10月实施，10月底或11月初就可实现提现功能。 7如何加强医保管理服务？ 建立“一库、一网、一卡”的信息管理体系。 加强医保数据库标准化建设，建立医保服务协议信息管理系统，完善医保服务机构、医师药师、药品、诊疗项目等基础数据库。 强化医保智能审核，全面推动门诊、门特、住院诊疗信息由医疗服务机构实时上传至医保经办机构，运用信息化手段实行智能审核。 拓展“互联网+”在医保服务领域的应用，推广实施糖尿病等慢性病送药服务试点，鼓励有资质的医疗服务机构网上售药、送药上门，实现便民服务。 社保卡严禁借出、借入和非法倒卖。 8如何加强医保监督管理？ 加强医保实时监控系统功能。开发建立医保药品电子信息监控子系统，全流程监控医保药品流通环节，有效控制药品的虚假申报、医院回流、倒卖串换等行为。 规范医保门诊特定病种管理。实行医保门特病鉴定管理，建立门特鉴定中心和复查中心，杜绝虚假门特登记，并推行门特病患者定点就医和分级诊疗机制。 建立医保诚信制度。逐步实现医保诚信管理与市场主体信