临沂2016医保报销新规定

“已经参保了医保，现在生病了却不能办理住院手续，也不能报销，太急人了。”4日，家住临沂费县朱田镇滨河社区的曹先生拨打热线反映称，她母亲因为结核病住院，现在既不能办理住院手续，也不能报销，感觉不理解。据曹先生介绍，他母亲裴女士今年71岁，得有结核病已经有20年了。“母亲原先就有结核病，后来经过治疗好了。”曹先生说，2015年12月份，因为感冒发烧肺部发炎，他母亲的结核病又犯了，“由于身体不适，我们就带着母亲来到当地卫生院，并进行了住院治疗;当时住院9天，后来家人在办理出院手续时，被工作人员告知，由于微机锁住了，其医保不能报销。”曹先生告诉沂蒙晚报记者，后来得知微机锁住无法报销，是由于未及时参保，他便通过相关部门进行了办理。“办理后，我们进行了咨询，当时工作人员称，微机还未开通，让等一等。”曹先生说，由于平时比较忙，他也没在意;一个星期前，其母亲又因为感冒引起肺部发炎，“发现该情况后，我们赶紧带着母亲来到医院治疗，顺便问下母亲的报销事宜。”“没想到这么长时间了，微机还未开通;不但不能报销，而且还不能办理住院手续。”曹先生气愤地说，现在已经一个星期了，他母亲一直在门诊治疗，让人感觉不理解，“询问了多次，医院工作人员就让等着。我就疑问，交了医保，咋不能报销也不能住院?”对于曹先生的疑问，随后记者联系了该卫生院。“医保报销都是由人社部门统一管理，人社部门没有开通，我们也没办法。”听完情况介绍后，其工作人员说。该工作人员称，医保参保费用都是由县里统一收缴，由于该参保户所处的村庄有些偏远，又涉及到整体搬迁，收缴有困难。“该患者参保费用缴纳不及时，人社部门给关闭了，故没法报销。”该工作人员说，这种情况，需要患者交钱才能办理住院手续，“由于患者不愿意交钱，所以办不了住院。发生这种情况不止这一个住户，由于人社部门没有开通，我们也没办法，只能先交钱，再住院，待康复办理完出院手续后，再根据情况给予报销。”随后，记者联系了费县人社局，其医保科工作人员称，出现这种情况，是因为市民医保断档造成的。“根据相关规定，医保断档市民补缴医保费后，医保不能马上生效，要等第3个月才可享受。”该工作人员说。该工作人员称，一般是当年度的10月1日到10月31日缴纳下一年的参保费用，参保人员必须按规定缴费后，才能享受到应有的医保待遇。“根据规定，参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员，从足额补缴基本医疗保险费之月计算，第3个月(交费之日起，两个月的观察期)开始享受基本医疗保险待遇。该参保户如果及时补缴了，并不影响住院及报销，可以先治疗，出院后再报销。为了避免类似情况发生，请居民及时参保。”该工作人员说。相关阅读临沂城镇职工医疗待遇标准(一)城镇职工个人账户划入标准。在职职工45周岁(含45周岁)以下的，按照本人缴费工资的3.3%划入(含个人2%);在职职工45周岁以上的，按照本人缴费工资的3.7%划入(含个人2%)。退休人员按照个人养老金的4%划入。缴纳公务员医疗补助费的参保职工，从公务员医疗补助基金中按照本人缴费工资的1%划入个人账户，再从剩余的公务员医疗补助基金中每年拿出60元缴纳大额医疗救助保险费。(二)城镇职工医疗保险待遇。1.一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由12 万元提高到 18 万元。在职参保人员符合支付范围的住院医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3 万元以内的(含 3 万元)报销比例在一、二、三级医疗保险定点机构分别为90%、85%、80%;3 万元以上至10 万元(含10 万元)的报销比例为85%;10 万元以上至18 万元(含18万元)报销比例为90%。在职参保人员符合支付范围的门诊慢性病医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3 万元以内的(含 3 万元)报销比例为80%;3 万元以上至10 万元(含10 万元)的报销比例为85%;10 万元以上至18 万元(含18万元)报销比例为90%。2.大额医疗救助的最高支付限额由32 万元提高到 50 万元，符合支付范围的医疗费用(18 万元以上至50 万元，含50万元)报销比例为90%。3.一个医疗保险年度内，一、二、三级医疗保险定点机构的首次住院起付标准分别为300 元、400 元、600 元，第二次以后分别为100 元、150 元、200 元。4.一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险参保人员发生的门诊慢性病和住院费用的支付限额合并计算。门诊慢性病全年起付标准为600 元。5.退休参保人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职参保人员的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。6.城镇基本医疗保险参保人员到市外省内医疗保险定点机构就医，并通过全省异地就医结算平台联网即时结报的住院医疗费，其起付