反保险欺诈的国际经验借鉴与思考

随着保险业的快速发展，保险欺诈问题日益突出，不仅损害了投保人和被保险人的利益，加大了保险公司的经营风险，也扰乱了市场经济秩序，败坏了社会风气。打击保险欺诈已成为社会课题。为有效应对保险欺诈，欧洲、美国、日本、韩国等国家和地区在保险业发展过程中，均建立了较为完善的反保险欺诈体系，取得了较好成效，其思路和具体举措对当前我国保险业反保险欺诈工作具有积极的借鉴意义。

一、国外反保险欺诈的主要措施

从20世纪中叶开始，以美国为代表的发达国家开始大力打击保险欺诈。其思路大体可以概括为“立法先行、政府推动、公司为主、行业联合、部门合作、社会参与、共同治理”。主要做法有：

（一）立法部门制订法律法规，实现反保险欺诈法治化。在美国，保险欺诈是严重的犯罪行为，立法机构通过《反保险欺诈法》、《保险欺诈局法》、《车险承保前检查法》、《特别调查科法》等众多法案打击保险欺诈行为。这些法案对欺诈警示语、强制报告义务、特别调查科、承保前的车辆检查等事项作了强制性规定，对从事正常反保险欺诈的保险人给予民事法律责任豁免。在韩国，刑法规定：“故意导致保险事故，事故发生后投保，夸大收入及伤残情况，替换驾驶员及车辆”和“事后放置被害者及被害物，为骗取赔款进行长期治疗，虚报治疗费用、零部件，虚报夸大备品使用情况及修理费，伪装不明事故”的犯罪行为都认定为欺诈罪，即保险欺诈处罚适用于欺诈罪。

（二）政府制定具体政策，对反保险欺诈工作进行指导。美国要求大多数保险公司必须建立一个内设部门——特别调查科，作为反保险欺诈的常设机构，专门从事对可疑案件的调查，为公司其他部门员工进行反欺诈培训；在保险监管机构内设立反保险欺诈局，在州政府所在地设立总部，另在一些城市设立分部，负责指导各保险公司反欺诈工作、调查重大欺诈案件、教育消费者等，并将涉嫌犯罪的欺诈案件移送检察机关进行审查起诉。韩国在行政部的金融监督院内设有保险调查室，负责鉴定保险机构的保险犯罪预防状态、引导各公司强化特别调查功能和改善法律环境；在警察厅内设调查局智能犯罪科，各地方警察厅及警察署设调查组和机动调查队，除日常对保险犯罪进行调查外，每年计划性组织专项调查1—2次。

（三）保险公司发挥反保险欺诈的主体作用，实现工作常规化。在美国，反保险欺诈已经成为保险公司的一种经营文化，是风险管理的重要内容、内部控制制度的重要组成部分，也是保险公司加强客户关系管理、履行社会责任的一项重要措施。英国保险公司内部设立了反保险欺诈部门，建立了基于心理学的保险欺诈计算机监视系统，识别保险欺诈索赔，检查文件的有效性，采用重置赔偿方法抑制保险欺诈行为。

（四）行业内部加强联合，实现资源共享。日本设立了非寿险犯罪预防委员会，由警署和非寿险公司代表组成，其分支机构遍及47个主要大中型城市和广大农村地区，主要作用是促进城市之间、地区之间及城区之间有关反保险欺诈的信息交换，协助警署对犯罪活动进行调查取证。美国建立了反保险欺诈联盟，由消费者组织、保险公司、执法部门等组成，主要工作是推动有关反欺诈立法，对公众进行反欺诈教育，对行业欺诈数据进行储存、信息交换等。英国建立了保险人联合会，通过设立反保险欺诈热线、协调保险人和警方联系、组织和管理各种反保险欺诈的数据库和软件等方式推动反保险欺诈工作。韩国的财产险保险协会建立了“黑名单”搜查系统，定期制作保险犯罪嫌疑犯及关系人的事故详情表，供行业查阅。

（五）部门之间积极合作协调，实现共同监管。英国保险人联合会下设反保险欺诈与犯罪局，作为保险人与警方联系的纽带，要求配备专门警力，加大保险欺诈打击力度；在案件侦察过程中，协助警方调查，向警方提供相关专业知识，加快案件处理进程。日本的非寿险协会与警署定期举行会议，配合对犯罪活动进行调查取证，交流防范保险欺诈的经验教训。

（六）深入宣传教育，营造良好的反保险欺诈氛围。英国通过反保险欺诈热线引导公众积极参与反保险欺诈，对于提供真实有效信息的举报给予一定的物质奖励；引入市场机制，由商务调查公司开展专门调查。美国保险公司经常面向保户、潜在投保人、内部员工等开展多样化的预防性宣传教育活动，向客户传递诸如保险欺诈是犯罪、公众是保险欺诈的最终受害者等观念，从源头上堵住可能出现的各类欺诈活动。通过教育，公众会自觉抵制保险欺诈，也会向保险公司、监管机构提供有关保险欺诈案件的线索和信息。

二、我国反保险欺诈的制约因素

（一）法律法规体系不完善。虽然我国《刑法》、《保险法》等法律都对保险欺诈罪有规定，但在部分问题上还留有空白：一是罪名界定方面。司法部门在执法中，对于保险诈骗以结果治罪，不看动机和行为，即只有当诈骗者实施了诈骗行为，并且保险人受骗进行了赔付，“罪”才能成立。否则，不能对实施诈骗者治罪量刑。二是犯罪主体方面。无论是《刑法》还是《保险法》的规定，保险欺诈罪的犯罪主体都为投保人、被保险人或者受益人。但事实上，保险公司、保险代理公司及其他单位和个人，都有可能利用保险进行欺诈，或者成为共犯。三是处罚措施方面。实践中，保险诈骗行为被识破后，一般只对“诈骗未遂者”进行批评教育，以解除保险合同、保险公司不承担赔偿责任等方式处理，没有任何外加的惩罚性违约责任处理，如赔偿责任、违约金责任等，没有给行为人增加负担。法律有效约束制度的缺失一定程度上助长了保险欺诈。

（二）保险业经营管理水平较低。一是粗放式经营为保险欺诈创造了有利空间。目前，保险公司依然存在重规模、重速度、轻效益的认识，保费增长成了保险业务人员业绩优劣的最重要标准，造成有欺诈意图的恶意投保人较容易获得承保。二是内控管理薄弱为欺诈者所利用。主要表现在：承保环节核保不严、验标不仔细，为欺诈埋下隐患；理赔环节现场查勘不及时，为欺诈者伪造现场、伪造证据留下时间和空间；监控环节防范意识和措施较差，监控制度缺乏，使保险欺诈难以被发现。三是产品设计漏洞为欺诈者提供可乘之机。部分保险条款设计的保险责任过于宽泛，保险赔偿金给付比例过高；部分保险条款内容不严谨、不科学；个别产品如车辆划痕险本身存在取证难的问题，无法辨别事故真伪。

（三）社会环境欠佳。一是公众认识模糊。对故意制造保险事故尤其是伤害被保险人骗取保险金的保险诈骗行为，公众能够认识到其犯罪性质。但对于夸大保险损失、投保时不如实告知、重复购买保险以及投保不具有保险利益的保险标的等骗赔行为有不同程度上的认识模糊，这种诈骗行为一般不会得到社会的指责，反而能够得到一些人的同情。二是保险公司态度宽容。当前，保险理赔难、行业形象较差等问题没有得到根本解决，当保险公司对涉嫌欺诈的行为进行核查时，一些人甚至认为是拖赔、拒赔。诉诸法律时即使公司胜诉，公众和媒体有时也会指责公司承保、理赔两张脸。为避免负面影响，保险公司一般不愿意介入理赔诉讼和纠纷，往往对一些证据不足的保险诈骗予以理赔。三是司法机关判案有失公允。受社会环境制约，一旦发生保险理赔诉讼，司法机关依据《保险法》中的疑义解释条款，会做出有利于被保险人的解释，判决保险公司败诉。有时从维护稳定的角度进行判决，视个体为弱势者，视保险公司为强势者，判案存在明显偏向。

（四）其他技术和人为因素制约。一是行业信息化建设滞后。尤其在承保、理赔信息共享方面，除少数省份建立了车辆信息平台外，大部分地区还处于空白。各保险公司往往只掌握各自客户和标的信息，不利于防范重复投保、多家索赔、恶意投保等行为。二是从业人员素质偏低。一方面，保险公司尤其是基层的核保、核赔人员缺乏规范系统的培训，对标的情况不熟悉，风险勘查、现场查勘不细致，经验欠缺，使不法之徒骗赔得逞。另一方面，个别员工与犯罪分子内外勾结实施骗赔，损害公司利益。三是部门合作有待加强。目前，保险监管部门与公安部门初步建立了联合打击保险欺诈的机制，但仅限于信息通报、案件移送等，合作程度不深，且公安部门往往是被动接受任务，未将打击保险欺诈列为预防经济犯罪的重要领域。

三、借鉴国际经验，提高反保险欺诈能力

（一）优化法制环境，深化部门合作，深入宣传教育。一是完善法律法规，加大执法力度。总体来看，目前我国法律对保险欺诈行为的打击力度不够。《刑法》对保险欺诈行为惩处较轻，罪行成立条件较严格，且采取的是列举式办法，无法穷尽保险欺诈的所有表现形式，导致有些保险欺诈行为逍遥法外。应进一步完善法律法规，对保险欺诈罪的主体、罪名成立条件进行准确界定，制定更严厉的惩处措施。建立对举报保险欺诈人员的奖励制度。同时加大执法力度，严厉打击保险欺诈行为。

二是强化部门合作，形成工作合力。在全国成立常设的反保险欺诈机构，由公安、司法、保险监管、保险行业协会、保险公司等部门和单位共同发起成立。主要职责包括：与立法机关加强联系，提出立法和法律修改建议；开展打击保险欺诈的日常合作和专项行动；为保险公司和执法机关提供信息；加强公众教育和警示，为保险公司提供反保险欺诈培训；定期通报全国保险欺诈案件查处情况；组织反欺诈调查队伍，受理公众对保险欺诈的举报等。

三是加强宣传教育，引导社会公众。一方面，引导公众正确认识保险欺诈的危害性。向公众阐述保险定价机制，使公众认识到，保险欺诈本质上损害的不是保险公司的利益，而是损害了众多投保人的利益。参与打击保险欺诈实际上是在维护自身权益。另一方面，警示保险欺诈的后果。通过对典型案例的宣传，公布黑名单，在社会上产生震慑作用，使图谋欺诈者望而生畏。

（二）保险公司应当转变发展方式，完善经营管理制度，加强同业合作。一是重视风险防范，走集约型经营之路。建立科学的核保、核赔机制，提高承保、理赔人员的素质，在考核员工业绩时将业务质量作为一项重要指标。建立既重规模与速度、又重质量和效益的经营模式。二是建立健全制度，提高经营管理水平。完善产品管理，在开发保险产品时，应考虑查勘、取证的可行性，减少设计漏洞；制定保险条款时，保险责任和除外责任必须明确具体。做好承保审核监控，严格实行投保人实名和如实告知的诚信原则，严格遵守可保利益原则，规范操作，严格标的审查，加强风险评估。完善理赔制度，制定详细合理的理赔审查流程和操作程序，实行接案人、查勘定损人、理算人、审核人和审批人相互分离制度，防止串通骗赔。建立对查勘、定损和理赔工作的后续监督制度，建立错赔、骗赔责任追究制度，严防道德风险发生。三是规范自身行为，加强同业合作。保险公司必须规范市场行为，坚持依法合规经营，通过提供优质服务提高核心竞争力；建立全行业的保险赔案资料库，共享客户信息，建立黑名单制度，将实施保险欺诈者在行业内甚至社会公布，防止其继续进行欺诈，并在社会上形成一种反保险欺诈的威慑力。