农村医疗保障制度的思考

内容摘要:现阶段我国正处于新型农村合作医疗制度的试点推广阶段,其效果与我国社会文明建设息息相关。文章首先通过对社会效益、民众意愿和历史因素三个方面的分析,指出了在我国农村实行合作医疗的合理性,以及现行农保制度在制度设计方面的不足,并在数理分析和逻辑推理的基础上提出了改进建议,最后从历史观的视角分析了以实行财政补贴和政府反哺为主的筹资模式的可行性。

一、中国农村医疗卫生状况现状分析

我国目前进入了老龄化时期,65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%,60岁以上的老年人口已达1.43亿,占总人口的11%,21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家,中国农村的医疗卫生状况令人堪忧,三级医疗网络濒临解体,乡镇卫生院1/3基本瘫痪,1/3仅能维持生计,1/3能够发展(国务院发展研究中心,2005),农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。

严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构,城乡居民收入差距甚大,国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理,而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用,造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明,医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质,农民对医疗存在着潜在需求,但是受到目前收入水平的制约,医疗需求的满足尚处于从属的地位(卫龙宝,2005)。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问,结果显示,有79.7%的调查对象反映,他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象(岳书铭,2005)。国家卫生服务调查的结果显示,在中国农村的贫困户中,因病致贫的户数占了很大的比例,该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%(卫生部统计信息中心,2004)。更有学者认为,在中国的不同地区,疾病导致了20%~70%的贫困(Jiang ,2004)。
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二、新型农村合作医疗制度的合理性分析

合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性,这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务,与自费看病相比,参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查,合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率,他们的经济负担(个人在医疗方面的支出占其总收入的比重)也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性,以及整个社会的福利水平。另外,以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进,发现合作医疗符合我国的实际情况,并且执行层有历史经验可循,在制度探索方面可以总结经验,少走弯路。根据国办发[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定,农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障,防止农民因看不起病而陷入贫困,有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为,农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利,同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题,长期以来一直有所争议,笔者认为这一问题还有待进一步研究。

三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议

下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型:建立三维坐标体系,分别以X轴表示参合的居民人数,Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用,Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X(参合的居民人数)轴与Y(社会平均单位参合人员医疗费用)轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金;在X(参合的居民人数)轴与Z(社会平均单位参合人员福利效益)轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q(社会总体福利效益);Y(社会平均单位参合人员医疗费用)轴与Z(社会平均单位参合人员福利效益)轴所构成的二维平面中,把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用,假设Y(社会平均单位参合人员医疗费用)=0时,Z(社会平均单位参合人员福利效益)=0;根据边际效用递减的原则,确定Y(社会平均单位参合人员医疗费用)与Z(社会平均单位参合人员福利效益)之间的函数关系Z=Yb,其中(0b,Z(社会平均单位参合人员福利效益)=(A/B)b,社会总体福利效益为Z(社会平均单位参合人员福利效益)在X(参合的居民人数)轴上的积分,Q1(社会总体福利效益)=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式,医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B,其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值(0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。

定位于保大病的机制,造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线,只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示,中国农村人口住院率只有3%左右(刘军民,2005)。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加,而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务,在自愿参加的条件下,即使参加以后也会有人不断退出,最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性,同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病,保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。

所以,要根据我国实际国情和生产力发展水平,充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异,采取不同的医疗制度安排,在经济发达地区实行保大病不保小病的模式,在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式,确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。