论在信息不对称状况下健康险的管理

论在信息不对称状况下健康险的管理

随着基本医疗保险制度的改革，市场对健康险的需求增大，而由于健康险涉及被保险人、医院、医疗卫生管理制度等多方面，风险管控的要求高、难度大，属于典型的管理 型保险险种。其风险管控的重心在于过程管理，而核保人员对客户的投保、就医信息缺 乏必要的真实了解，这一方面表现在对客户的投保动机不明了，另一方面是对客户的基 础信息不明了，如既往医疗记录、医疗消费的经验数据、团体投保人员的构成及年龄结 构等诸多方面，加之健康险在国内的起步时间不长，管理模式尚处于探索之中，因此， 本文对博弈理论和委托代理理论在健康险中的应用加以探讨。

一、健康险经营中的信息不对称

博弈论作为一种理论最早是由美国的数学家约翰·冯·诺伊曼在1937年提出的。今天 ，在经济学中博弈论作为一种重要的分析方法几乎渗透到了所有的领域。海萨尼1967年 ～1968年提出了不完全信息对策，使博弈论的发展进入了崭新时期。博弈论研究表明， 当买方和卖方具有非对称信息时进行市场运作，信息的不对称会带来两种问题——隐藏 信息与隐藏行动。在交易过程中隐藏信息会导致逆向选择，而在交易过程结束后隐藏行 动会带来道德风险。

健康险业务经营管理过程中的信息不对称性表现在两个方面：一是承保前的逆选择， 二是承保后的道德风险。健康险与寿险、意外险不同，寿险、意外险在大数法则上依赖 于死亡率和意外发生率，对于投保人或被保险人而言，死亡和意外事故是比较难以进行 人为控制的一种纯粹风险；而健康险尤其是医疗费用型险种并不仅仅是依据疾病发生率 ，对保险人而言更为重要的是“就医行为”的发生——包括是否需要就医，就医时间的 长短和医疗费用的高低。医疗行为和医疗消费需要通过作为第三方的医疗服务提供者即医疗机构方才能发生，其发生与否和医疗服务提供者密切相关。同时，被保险人带病投 保、冒名顶替、夸大病情甚至串通医生伪造、修改病史、开假诊断证明等情况时常发生 ，而保险公司不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施 监控的权利，无法了解在医疗活动各环节执行价格政策及对被保险人治疗的真实情况， 在定价、控制资源浪费、保证患者治疗的真实性等方面难以作为；同时，要取得被保险 人既往病史、诊治记录和医疗费用等资料也非常困难，无法掌握被保险人投保时的真实 健康状况。保险人在实际运作中往往只是纯粹作为事后支付保险金的一方。由于保险人 、被保险人、医疗机构三方在医疗市场中信息不对称、保险人居于弱势地位，使得健康 险的经营风险主要受控于医疗机构和被保险人两方。