人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题意见的通知

江苏省人社厅转发《人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题意见的通知》，今年年底前，全省各地都要实现居民医保门诊统筹，年最高支付限额标准为门诊统筹年人均筹资额的6倍左右。取消居民医保个人账户 国家居民医保政策的框架之一是保障参保居民的住院和门诊大病的医疗费，不设个人账户，所以门诊费用只能兼顾。

省人社厅有关负责人说，江苏省有很大突破，前年开始推行门诊统筹试点工作，部分统筹地区设立了门诊个人账户，主要分为两种方式，一种是门诊费用个人包干，即每年划出几十元进入个人账户，可以用于门诊所有花费，但用完就没有了；一种是实行门诊统筹，即每人划出一部分钱，包到社区医疗机构，去社区医院看病时，不限病种，按比例报销一部分，这一点跟职工医保看病报销类似，目前只有苏州、镇江等少数地方采取这种方式。江苏省要求，今年年底前，全省所有统筹地区都要推行居民医保的门诊统筹。居民医保不建个人账户,已经建立的要逐步取消。此次《通知》还规定，江苏将进一步规范统一门诊统筹政策。合理确定待遇水平，门诊统筹在基层医疗机构发生的符合规定的医疗费用，基金支付比例原则上不低于50%。也就是说，江苏所有参保居民在社区医院治感冒、拉肚子等门诊小病的费用，可以用医保基金报销了，报销比例至少要达到50%。按次就诊医药费用设立起付线 与职工医保不同的是，居民医保是保当期的，不缴费就不能享受医保报销。那今后居民看门诊如何报销？《通知》明确，可按照次就诊医药费用设立起付线，年最高支付限额标准为门诊统筹年人均筹资额的6倍左右。该负责人解释，江苏将合理安排门诊和住院资金，原则上门诊统筹的资金占基金总规模的20%-30%。

假设某市的门诊统筹年人均筹资额为100元，那么门诊一年最高可报销600元。至于起付线标准可以按照1次门诊就诊费用设立，也可以按照多次就诊费用累计后达到一定的门槛设立，这由各地自行决定。比如目前，南京的居民医保主要保大病、保住院，同时兼顾门诊，其中，学生儿童的普通门诊，300元以下只报销40%，300元以上费用自理；老年居民和其他居民，看门诊费用超过了300元门槛费后，300元到800元之间报销40%，这里300元就是起付线。超过起付线以上的部分，可以享受报销，超过最高支付限额后，则要自理了。另外，《通知》还明确，江苏将同步解决门诊大病保障，在国家规定的恶性肿瘤门诊放化疗等五项门诊特殊治疗的基础上，有条件的地区也可根据当地实际，适当适时将一些在门诊能够开展，且方便、安全、有效的其他常见大病的特殊治疗纳入统筹基金支付范围。