如何正确理解保险责任划分

本期保险故事探讨许先生的故事其实是针对观察期间出意外该不该获赔的问题， 保险公司的保险责任到底从什么时候开始？是收到保费的那一刻，还是签发保单以后开始，抑或是要等到整个“观察期”结束以后？对于这个问题，我们还有故事要说。

　　保险故事　“句读”引发的保险官司

　　古文《师说》里提到：“句读之不知，惑之不解。”是指停顿不当会让人难以理解。然而在现实生活中，也有保险条款停顿不明确，而造成理解上的误区。

　　飞来横祸爱子脑瘫

　　2003年7月21日，张女士为儿子办理了一份人身保险， 保险金额为1万元，保单上注明保险责任的起止时间为2003年7月21日12时至2063年7月21日12时。

　　仅仅十天以后，张女士的儿子发起了高烧，并伴有剧烈抽搐，家人焦急之下赶紧把孩子送进医院，经过几家医院的联合会诊，孩子被确诊为“脑瘫”。

　　家人伤心之余，向保险公司提出理赔申请。张女士认为：“脑瘫”属于保险合同中所规定的“身体高度残疾”的条件。张女士向保险公司出具了 医疗证明以后，希望其能按照合同约定，按 保额的20倍给付高残保险金20万元。

　　理赔遭拒条款争议

　　让张女士一家震惊的是，保险公司在审核了张女士的理赔申请以后作出了拒赔的决定。

　　因为保险合同中已经约定：“……保单生效或复效一年后，被保险人因疾病造成高残时给付保险金……”这意味着，仅仅在投保后十天就罹患脑瘫的孩子无法获得理赔。

　　保险公司的拒赔通知书上赫然写着：“被保险人在保单生效十天后就因病高残，显然不符合合同约定的给付保险金的条件，经审核作出拒赔决定。”

　　但是张女士所理解的条款意义却是：合同生效后，或者复效一年后，保险公司承担保险责任，并不是说合同生效一年后才承担责任。

　　由此可见本案的关键在于对“保单生效或复效一年后”这半句话的理解上，到底“一年后”应该包括保单生效和复效两者，还是仅仅限定复效一个？

　　公司有理但仍要赔

　　对此，保险公司的解释是：合同生效一年后或合同复效一年后，保险公司才开始承担保险责任，这正是保险公司当初制定此保险条款时的初衷。如果不这样理解，合同生效后该条款立即有效，而复效时却还要多等一年才有效，显然是不公平的。

　　但张女士并不接受这样的解释，一状把保险公司告上法院。区法院经审理后认为：保险公司对该条款的解释的确符合保险公司订立条款时的原意。

　　这是很明显的，因为“生效”与“复效”在保险活动中的意义是相同的，如果生效后责任就开始而复效时却要过一年后责任才开始，显然对某些被保险人来说是不公平的，这也违背了保险的公平原则。所以法院认为“合同生效或复效一年后”，只能理解为“生效一年后或复效一年后”。

　　其实张女士起诉时，已经有相关的法律专业人士建议其撤诉，然而这起并不被大家看好的起诉却有了奇迹般的转圜———区法院虽然界定了该条款的理解，但仍然判决保险公司支付张女士高残理赔金20万元。

　　法院有自己的理由：保险公司的合同条款上没有充分地把“生效一年后或复效一年后”表达清楚，以至导致了本案的争议。更重要的是，张女士的理解也不是一点道理也没有，仅从字面上看，将“合同生效或复效一年后”理解为“合同生效、或合同复效一年后”也未尝不可。