免赔有纠纷;病历记录如何说话

2001年6月,某地一政府机关为其在职职工向保险公司投保了"团体人身意外伤害保险",保单中约定,投保单位每一位职工主保险额为20万元,附加意外医疗保险额为1万元。2002年2月23日,被保险人谢某在一家酒店因意外情况导致颅脑严重损伤,24日被送往医院抢救,3月22日因伤势过重不治身亡。事后,谢某母亲作为受益人向保险公司提出理赔申请,要求赔付身故保险金20万元。

经保险公司理赔人员调查,发现在被保险人住院病史中,现病史一栏记录有"患者约10小时前酒后摔伤头部",供述人为徐某,并注明较可靠。另外,在该院的出院小结中也再次记录"患者因酒后摔倒导致颅脑严重损伤死亡"。保险公司遂以被保险人属酒后摔倒所致事故,属保单中的责任免除范围,作拒赔处理。受益人对此不服,诉诸于法院。原告(受益人)对保险条款没有异议,只是认为该病史中关于现病史的陈述并非谢某本人亲自所述,而是由别人传闻再转述,认为其不能作为证据。被告(保险公司)认为,病史中关于被保险人酒后摔倒的描述虽来自于他人的转述,但当时情况是被保险人被送至医院时已经昏迷不醒,所以要求其入院时向医生口述病情显然是不现实的,且医生在作病史记录时特别注明,病史来源较可靠。

另一方面,在医院的所有记录中都写明酒后摔倒所致外伤,因此被告认为,医院的记录虽然是转述而来,但根据上述情况可以判断,医院的记录是客观和真实的,能反映当时的实际情况,所以,证据具有证明力,被保险人情况属保单中的责任免除范围。

法院认为,根据医院的病史资料记载,谢某是酒后摔伤头部入院,也即是被保险人谢某摔倒与其饮酒过度有因果关系,该病历记录是谢某受伤后第一次入院的记录,虽然并非谢某本人亲自陈述,一般情况下也能客观反映患者当时的实际情况,包括当时病情、致病原因等。而且该证据是被告依法定程序申请法院调查所取得的,取得程序合法,在原告没有其他证据推翻该证据的情况下,法院对该证据的效力予以确认。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》,被告已就其是否存在责任免除事由完成了其举证责任,而原告没有反驳证据推翻该病历资料,原告应就此承担举证不能的法律后果。

据此,被告以其有免责事由为由主张不承担支付保险金的责任有充分事实及合法依据,原告要求被告支付保险金无理,法院不予支持。这个案例的焦点集中于住院病史中的主诉、现病史、既往病史等主观病史,从法律证据的角度而言,是否具有证明力?能否作为理赔决定的依据?证据的证明力只证明证据记载的事实信息,这种事实可能是真实事实,也可能是虚假事实。证据的证据效力指具有被法庭采纳作为裁判依据的法律资格。在这个案例中,病历资料作为间接证据最终被法院认可,实际上就是因为保险公司遵循了证据原则,提供了充分的证据。

在保险纠纷的处理和诉讼中,对于从医疗机构中获得的病历记录,特别是主诉、现病史、既往病史等主观病史证据效力问题,应该按照相关法律法规的规定和证据原则,根据其来源、可靠程度、表现形式、是否构成完整证据体系等,从多方面考虑,判断其是否具有证明力和证据效力。