健康保险条款合理医疗费用该如何定义?
2003年4月,张女士经朋友介绍结识了某人寿保险公司昆明市分公司代理人,并在其推荐下购买了一份保险套餐她与丈夫购买了重大疾病保险,给3岁的孩子买了一份健康保险。据她介绍,儿子在幼儿园也有一份保险,承保的是另一家保险公司。
2004年3月,张女士的儿子由于输液过敏住进当地医院。由于张女士之子此前购买的险种不包含住院、医疗保险,因此,住院费用等无法从保险公司获得赔偿。该代理人在了解情况后,向张女士推荐了该公司附加少儿住院个人医疗保险。根据该产品条款,若被保险人因意外伤害或疾病需住院治疗而导致医药费用开支,给付等值于合理医疗费用扣除免赔额300元后80%的住院保险金,每一保险期间内,累计补偿可达保险单上载明的住院保险金额。
考虑到儿子抵抗力较弱、正是容易生病住院的阶段,张女士通过该代理人购买了该产品,并一次性缴纳1年保费499元,保险有效期从2004年4月27日起至2005年4月26日。
没过多久,张女士的儿子因咳嗽、发热住院治疗。当张女士与保险公司取得联系后,该公司拒绝理赔,理由是,保单自签单30天后有效。而张女士儿子此次住院时,其附加少儿住院个人医疗保单未满30天,张女士对此予以认可。
2005年3月,张女士的儿子因支气管炎再次住院治疗,张女士特别关照医生,由于儿子购买了商业保险,希望尽可能使用可以理赔的药物,该医生表示,他开出的药都在保险公司理赔范围内。
于是,张女士在儿子出院后,带着1900多元的医疗发票、向保险公司提出索赔。然而,保险公司给出的理赔金额仅为850元。对于理赔金的严重缩水,张女士表示不能理解。保险公司解释说,张女士1900元的医疗费用中,需扣除300元免赔额,32元护理费,保户自费药更昔洛韦针剂39.41元/支12=472.92元以及小儿止咳药6.8元/瓶2=13.6元。此外,安美汀针25.49元/支16=407.84元,属于乙类药,保险公司只承担90%,即367.056元。扣除剩余部分,保险公司按80%进行理赔。
张女士则认为,当初在保险公司提供的保单上只是写明将对投保人治疗过程中合理医疗费用进行赔偿,同时将扣除投保人所在地社会基本医疗保险规定需自费的费用。她强调指出,对于条款中提及的合理医疗费用,保险公司在签单时并没有具体说明,至于扣除社保规定自费费用,保险公司也没有进行说明,更没有提及什么甲类药、乙类药。对此,张女士无法接受。
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