医药分开改革两大问题之“钱与机制”

医药分开被政府作为破解“看病贵”的主要对策，正在此轮新医改中热烈上演。5月份在杭州参加城市公立医院院长论坛时获知，西部的宁夏回族自治区银川市也已投入这项改革。

然而和其它地方提升医疗服务价格以弥补药品加成损失的做法不同，银川市在实施药品零加成的同时，却要求医院降低医疗服务价格，给患者“让利”。当地某二级公立医院院长告诉记者，价格降低对患者很有吸引力，加之此前医院面积扩大、床位数翻番，医院2012年的业务收入一举从原来的1000多万增长到7000多万。

即便如此，医疗服务降价却给这家医院带来了780万元的收入缺口，而当地财政勉为其难只补贴了590万。这给推进改革带来了一些困难，更要紧的是，此举背离了医药分开改革的初衷，不仅没能矫正原本扭曲的医药价值补偿机制，还进一步低估了医疗技术服务价值。表面呈现出来的是钱的问题，实质却是机制的问题。

在那些提高医疗服务价格、从而把药品加成收入“平移”的地方，钱与机制另有一番胶着。北京儿童医院院长倪鑫介绍，该院2012年业务收入为12.5亿元，较之前一年的11亿元有了较大幅度的增长，医务人员的平均年收入也达到18万元。

同时倪鑫也不讳言，上述增长更多地是由业务量增加带来，而提高医疗服务价格、分配向一线医务人员倾斜这个因素只占一小部分。并且饶是如此，医院的日子还是过得紧巴巴，医务人员的人力资本价值也还没有得到充分体现。

同样面对钱的问题，身为院长的倪鑫想到了机制创新，“政策是人定的，为什么不能改?”他所提出的对策是允许公立医院搞“院中院”，让其继续经营一部分特需医疗服务。

在中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏看来，目前的问题不是钱的问题，而是体制问题，增加财政补贴解决“以药养医”不是根本之法。他举例说，深圳市财政对公立医院的投入达到17%，这个比例远远高于其它城市，仍然未能解决公立医院普遍存在的“以药养医”问题。

当然，搞“院中院”也不符合公立医院“保基本”的应然定位，反而会进一步加强公立医院的垄断地位，挤压社会资本办医的市场。

朱恒鹏指出，“以药养医”的表面原因是医疗服务价格低估，其体制上的根本原因，是公立主导体制和市场经济不相容。中国的公立医院属于国有事业单位，实行“定编定岗定工资标准”，但医生服务却是标准的私人产品，无论政府如何管控，都挡不住有人愿意支付市场化价格购买医生服务。

朱恒鹏认为，医疗体制不能独立于大的社会经济体制之外，而只能与之兼容、互补和匹配。

医改的出路，应该是提高医疗服务价格，使医疗服务收入增加部分足以弥补医院全部药品收益，才能真正废除以药养医，实现医药分开。

与此同时，应该取消国有事业编制制度，让医生成为自由职业者，使其可以自主选择执业方式和执业机构。由此培育一个竞争充分、职业声誉机制完善的医生人力资源市场;此外应放开鼓励公立医院改制，推动民营化，放开医疗服务市场准入，形成民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务市场格局。