商业医疗险的具体详情

去年9月，林女士因病住院，花去1.6万元医疗费，其中医保统筹支付9000元，自付费用7000元。不过，想到除了社会医保，自己还有单位投保的团体险，及其个人购买的费用型医疗险，林女士很笃定，一出院就向两家保险公司提出理赔，没想到却只获得团体险给予的5000元赔偿金，她自己买的医疗险却不予赔款。这让林女士很纳闷，难道剩余的2000元医疗费真得自掏腰包？那还要医疗险何用？

无独有偶，莫先生因不慎摔伤，住院治疗了一个半月。由于买过意外医疗险和住院医疗险，他出院后即向保险公司提出全额医疗费理赔。然而，保险公司只同意赔付部分医疗费，理由是莫先生在住院的后一个月内并未做过任何治疗，所以只应赔付他“必要且合理”的费用。莫先生不满，认为保险公司不按金额理赔，有忽悠投保人之嫌。

类似上述两位投保人的事例，在生活中并不鲜见。近年来，虽然百姓对于医疗险的需求不断增加，但因险种及产品较多，医疗险较易发生歧义和理赔纠纷。常有人纳闷，为何医疗险这个不保，那个不赔？为何代理人推销时不讲清楚，等申请理赔时才说条款规定不赔或少赔？其实，投保人只要事先做好“功课”，有的放矢，医疗险并非一些人想像中那么不靠谱。

首先，医疗险分为津贴型和费用型，前者是按被保险人的住院天数进行定额补贴；后者则主要对被保险人发生的医疗费用进行给付，赔偿上限不会超过被保险人实际支付的费用。需要指出的是，绝大多数费用型医疗险，其保险责任都与社会医保的目录规定相同，对超过医保范围的用药或治疗费用不予理赔。如此，林女士的2000元余款之所以不能获赔，原因就是在免赔额和赔偿范围上出现问题。若赔偿范围不包括社会医保范围以外的医疗费用，且这部分费用与免赔额之和大于2000元，第二家保险公司当然就不予理赔了。

其次，保险公司通常会在医疗险条款中，约定只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费进行赔偿。之所以如此规定，乃出于对其他投保人利益的保护。因为，保险公司若不注意控制风险地“滥赔”，必然导致赔款总量大大增加，间接引起医疗险产品涨价，这对其他诚信投保人而言是一种不公平。如此，莫先生无法按全额获赔的原因也就很清楚了。

此外要提醒投保人，在投保医疗险时，保险公司会对产生疾病的因素严格审查，如投保人身体状况和既往病史等。一旦投保人隐瞒病史，若在申请理赔时保险公司查出相关病历，会对投保人提出解除医疗保单，并连同主约一起解除。如此，不但医疗费用无法获得理赔，先前已缴保费也无法退回，得不偿失。