拨开商业医疗保险的住院报销迷雾

案例乔女士曾在某保险公司购买《个人住院费用保险》2份及《个人收入保障保险》5份，后因桥本式甲状腺炎住院7天，共计账单金额为4992.4元。保险公司按照保险责任理赔明细如下：药品费中自费药合计533.82元；检验费中免赔金额为294.04元；特殊检查治疗费中免赔金额为24元。由于该公司采用住院费用总额报销限额制度，住院费用报销比例为80%，合计理赔3312.43元；加上住院收入保障每天50元，乔女士本次住院共计获得理赔金3662.43元。

分析商业住院保险可以在较大比例上转移住院开销的风险，但为什么还是有很多消费者对于保险公司的住院保险产品责任感觉到扑朔迷离，犹如雾里看花呢？建议市民在购买商业医疗保险时应注意以下问题。

首先，医疗保险分为报销型和补贴型。报销型医疗保险一般是指被保险人住院后，保险公司对床位费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费等费用进行报销的保险产品。报销时消费者需提供发票及其它相关单证给保险公司。补贴型在报销时无需发票，保险公司按照住院的天数在相关规定下按照购买的额度进行补贴，部分保险公司称此类产品为住院收入保障保险。市面上热销的重大疾病保险也是属于补贴型，按照保额赔付，无需发票。

第二、报销型商业医疗保险采用补偿性原则。若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、任何商业保险机构等）取得补偿，商业医疗保险只能报销剩余的部分。被保险人从各种途径取得的合计理赔金不得超过实际花销的总和。目前部分保险公司已推出专门针对已经拥有社会保险的人群而设计的报销型医疗保险。而补贴型医疗保险则没有相关限制。

第三、等待期。初次购买医疗保险或者中断后再次投保时，会有一定的等待期，等待期内因疾病发生的住院费用，保险公司不予报销。各家保险公司设定的等待期不尽相同，大致为30天、90天等。因意外原因而发生的住院费用支出一般不设等待期，合同生效即可。

第四、责任免除。除开一般寿险产品规定的故意行为和违法犯罪行为导致的医疗费用不能理赔外，如先天性疾病，未告知的既往症、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、非意外事故所致整容手术；椎间盘突出症等，一般都属于责任免除的范围。

第五、犹豫期和保证续保。投保后10天内，一般享有全额退保的权利，也有部分保险公司规定一年期消费型保险不设犹豫期的。商业住院医疗保险一般属于消费型，多以附加险的形式出现，保障期间一般为一年，续保会有60天的宽限期，宽限期内保险公司仍然承担责任。合同生效后，保险公司会设定保证续保周期和最高续保年龄。

第六、费率的变化。医疗保险在0-3岁期间一般费用较高，以后几年费率呈递减趋势，10-19岁之间费用相对低廉。20周岁以后，以10年为一周期，保费将随着年龄增加而递增。保险公司也会根据实际情况进行费率的调整。

第七、理赔。在投保时注意如实告知、亲笔签名，住院时选择保险公司认可的医院并及时报案，并要求代理人一次性将所需资料列出清单并根据需要进行保留。其它事情委托保险代理人去协助完成。值得注意的是，报销型住院医疗保险除了按照一定比例（大致为75%、80%等）赔付外，还采用按照购买份数限额赔付的方式，其中各家公司采用的限额方式不一样，有的采用分项限额，即各项费用报销皆有最高限制；有的采用总费用按照购买份数限额报销的方式。而对于手术部分，则分为一般手术和器官移植手术两种，各自设定最高限额。