不属医保范围的合理医疗费是“必须的费用”

2004年底，上海一家出租汽车公司为公司所属的一辆出租车向保险公司投保，险种为车辆损失险、第三者责任险，并对承保险种附加了“不计免赔特约”。

2005年2月，投保车辆发生事故，致使路人周某受伤，经公安部门认定，司机负事故全部责任。在公安部门调解下，出租汽车公司与周某达成赔偿协议，共计赔偿16万余元，其中包含了周某使用进口固定钢板的费用6万余元。2005年8月1日，出租汽车公司向保险公司提出索赔。周某的主治医生出具的诊断证明书称：“因国产无能达到进口器械效果的产品，患者周某所用器械为进口器械。”但是，保险公司认为应按国内同类产品的价格赔付，拒绝赔付进口固定钢板与国产固定钢板之间的差价4万余元。

为此，出租汽车公司于2005年11月18日将保险公司告上法庭。法院经审理后认为，双方确认的第三者责任保险条款约定依照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定给予赔偿，而《道路交通事故处理办法》对医疗费一节的规定是：应按医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算，凭据支付，并未将医疗费用仅限于医保用药范围。对使用医保范围外的药品或医疗器械导致的费用是否属于《道路交通事故处理办法》所指的“必须的费用”，应当以医院是否以病人之生命健康而实施正当医疗措施所产生的费用而衡定。

凡在医疗过程中，以保护病人之利益为目的所发生合理的、需要的费用，都应当属“交通事故创伤治疗所必须的费用”和人身损害赔偿范围所指医疗费。在本案中，医生已出具证明指出，由于国内器械在功能上无法实现救治目的而采用进口器械，上述医疗费用显属必要、合理，属于《道路交通事故处理办法》所指的赔偿项目，保险公司应予支付保险金。据此，法院一审判决保险公司给补足租汽车公司保险金。