牡丹区深入基层找问题;防止骗保违规行为发生

在近期开展的群众路线教育实践活动中，牡丹区人社局深入基层听取民意，认真查找问题，针对群众反映的医保违规行为，该局医保处加强对定点医疗机构住院参保患者的巡查力度，切实规范定点医疗机构诊疗行为，防止骗保违规行为的发生，维护基金安全。

“今后，我们将加强对定点医疗机构网上监督力度，将费用审核、住院巡查信息及时公布，确保基金安全。”该区人社局医保处有关负责人说。此外，该区人社局将加强临床医药费用核算管理，在参保病人出院前进行核对，严禁将自费项目改为报销项目、套换项目收费。同时，要求临床医师要严格执行医保药品目录和诊疗项目，坚持因病施治，合理用药、合理检查、合规治疗，并通过媒体向群众公布投诉举报电话，接受社会监督。

通过检查发现，各定点医疗机构都能做到以医保患者为中心，主动配合医疗保险制度的实施，成立了医疗保险工作领导小组，组建了医疗保险管理办公室，配备了专职医保管理人员，按要求在显要位置悬挂定点医疗服务机构标牌，并设有医保政策宣传栏和投诉箱；都能按规定由专人办理参保患者的入院手续，认真做到“人、证、病、药”四相符，防止冒名顶替、挂床住院现象发生。但也发现有个别定点医疗机构存在虚假病历、诱导并提供过度医疗服务、对住院参保患者管理松散、理疗项目多、入院24小时内没有上传住院信息、没有给患者打印每日费用清单等问题。为此，该区人社局医保处将检查发现的问题及时反馈给相关医院，坚持边查边改，督促其限时整改；对存在违规行为的定点医疗机构根据协议规定进行处罚。

为了做好这项工作，牡丹区人社局医保处副主任亲自带队，抽调医保处医管、稽核相关人员组成巡查组，根据医疗保险网络系统调取的定点医疗机构参保患者的住院信息，对辖区内定点医疗机构进行检查，重点查处住院参保患者在床情况、核对住院患者身份、入院时间及病情，了解住院患者检查、治疗、用药情况与网络传输信息是否一致。同时，巡查组还对住院参保患者的病历资料、处方等进行了抽查，严防小病大治、不合理治疗和违规用药等行为的发生。