教你读懂医保的“政策范围内”

医保报销方便惠民但多数人对医保政策关注不多

日前，记者在市人民医院采访时，遇到了正在办出院手续的姜女士。姜女士告诉记者,住院的是自己的丈夫，目前病情基本康复，在医生的建议下，正准备出院。姜女士说：“我爱人是沾化烟草公司的职工，单位一直给他交着（职工）医保。他这次住院十二天，一共花了一万两千多块钱，报了八千多。出院的时候，该报的接着就能报出来，很方便，也给我们家减轻了不小的负担。”言谈之中，姜女士表示对目前的医保政策比较满意。但是当记者询问平时是否关注医保政策时，姜女士表示有点不好意思。她说，也就是自从家里有病人后，才开始注意能报销多少钱。至于哪些治疗和药品是否在报销范围内，怎样才能更好地享受医保权益，关注得不是很多。

随后，记者在市人民医院的出院结算窗口，又随机采访了几位正在排队办理出院手续的群众。多数表示，对医保政策和医保权益都是“书到用时方恨少”。

对医院加强协议管理保障参保人医保权益

胡宝君告诉记者，为了保障参保人的医保权益，尽量提高参保人的医疗费用报销比例，我市各级医保经办机构与各定点医疗机构都签订了医疗服务协议。协议对医院的政策范围外用药、检查等都作了明确规定，要求不得超过一定的比例，并为病人出具一日清单。

这一点，记者在市人民医院采访时也得到了证明。市人民医院心内二科主任许道营告诉记者，该医院对医师的用药、检查处方都有严格的规定。在平时的诊疗活动过程中会尽量给病人使用医保目录范围内的药品、检查和治疗项目，最大限度地减少患者的自付比例。如果因病情需要，确实需要使用医保目录范围外的药品、检查和治疗项目，会提前征得患者同意，让患者或者家属签订知情同意书。同时医院的HIS系统内也有预警，医生在开具目录范围外药品时，系统会自动发出警报提示。

据了解，今年上半年，全市医保基金共为参保职工和参保居民支付各类医药费11.5亿余元，政策范围内报销比例职工和居民分别稳定在75%和60%左右。我市基本医疗保险在有效减轻群众医疗负担，避免广大群众因病返贫致贫方面，发挥了不可替代的作用。

医保处工作人员解读医保“三大目录”

针对广大参保群众普遍关心的医保基金支付范围以及怎样更好地了解和把握医保的“政策范围内”。记者到市医保处进行了采访。

市医保处副主任胡宝君接待了记者。他介绍说，病人在住院过程中，需要的医疗服务总体来说就是三大类项目：用药、检查和服务设施。这三类的医保基金支付范围，也就是我们常说的“三大目录”。我市的“三大目录”都是严格按全省的规定执行的。“三大目录”的具体内容比较复杂，我市执行的《药品目录》就有4600多种，作为参保人来说，只需要了解一些简单的大原则就可以了。

胡宝君建议广大参保人从五个方面多加注意。一是医疗用药。按照《山东省基本医疗保险药品目录》药品分为甲类和乙类药品，甲类按100%纳入统筹报销，乙类按95%纳入统筹报销，目录以外的药品为完全自费药。所以参保职工住院时必须了解医生的用药情况，尽量少使用乙类和完全自费药品。二是检查治疗。依据《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》，特殊检查医疗保险基金支付部分医疗费用，部分特殊检查有最高限价，如1.5T及以上磁共振平扫诊疗目录中限价700元/次，要患者先自付10%，再纳入统筹报销，参保职工在住院时有权拒绝使用特检特治，避免不必要的重复检查。三是服务设施。我市住院费用中床位费三级医院、二级医院、一级医院分别按照27元/天、17元/天、7元/天给予支付，如果想省钱，就尽量避免选择高档次的病房。四是仔细核对每日住院费用清单，发现不合理收费及时询问修正。出院后打印总费用清单，与每日清单进行再次核对，确保费用无误。五是熟悉了解相关医疗保险政策，提高自身医疗保险维权意识。