宝鸡基本医疗保险违法;违规行为举报奖励制度

为加强基本医疗保险基金监督管理，杜绝套取医保基金的违法、违规行发生，根据《社会保险基金监督举报工作管理办法》（劳动和社会保障部令第11号）和《陕西省社会保险基金监督举报工作管理办法》的规定，决定建立我市基本医疗保险违法、违规行为举报奖励制度，现就有关事项通知如下：

一、举报范围

基本医疗保险医疗机构和零售药店有下列行为的，公民、法人、社会团体组织及基本医疗保险社会监督员（以下简称举报人，各级医疗保险管理、经办机构的人员除外）可通过来人、来电、信函、网络等形式进行举报。

（一）医疗机构以冒名顶替、虚构住院等形式套取医保基金的；

（二）参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他虚假手段骗取社会保险待遇的；

（三）医疗机构和零售药店以药换物、以物代药，为食品、化妆品等生活用品及套取现金等提供医保刷卡行为的；

（四）医疗机构将因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀（残）、医疗事故等发生的费用，纳入基本医疗保险结算范围的；

（五）医疗机构将参保住院患者住院期间发生的医疗费用分解到门诊或不计入住院费用的；

（六）医疗机构使用自费项目及药品未经住院患者签字同意的；

（七）参保人员在医疗机构住院时院内转诊按分解住院对待的；

（八）其他违反相关规定造成医保基金损失的。

二、奖励标准

对经举报查实的违法、违规行为，可给予举报人一定的现金奖励。违规金额在2000元以内（含2000元）奖励200元；2000元到5000元（含5000元）奖励500元；5000元到1万元（含1万元）奖励1000元；1万元到10万元以内（含10万元）奖励3000元；10万元以上奖励5000元。奖金由医疗保险经办机构发放，对同一事实有两个或两个以上举报人的，以第一举报人为奖励对象；对同一事实联名举报的，视为一位举报人进行奖励。奖励所需资金由市财政预算安排，专款专用。

三、受理及查处

举报人发现的违法、违规线索可向市、县（区）医疗保险经办机构或人社、财政等行政部门举报。相关行政部门接到举报后，交由所属医疗保险经办机构及时对举报事实进行调查核实。经办机构查处结案后，符合奖励条件的，应填制《宝鸡市基本医疗保险医疗机构和零售药店违法违规行为举报奖励审批表》（见附件1），并按规定程序审批后，书面通知举报人领取奖金。

四、相关要求

（一）举报受理机构及其工作人员在受理、处理举报案件时应当遵守以下规定：

1、严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等情况；

2、不得向被调查单位或被调查人出示举报材料；

3、宣传报道和奖励举报有功人员，除征得举报人同意外，不得公开举报人的姓名和单位等情况。

（二）各县（区）人社、财政部门及经办机构要高度重视此项工作，完善举报奖励工作程序，制定相应工作措施，维护举报人的合法权益，执行中发现问题及时向市人社局、市财政局反映。