明确加快公立医院改革;建立科学的医疗绩效评价机制

针对医疗服务价格改革迟缓的现状，日前发布的十八届三中全会决议专门将其纳入国家总体规划，并明确提出加快公立医院改革，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度，允许医师多点执业，使医务人员的医疗服务与医院的经营绩效考核彻底脱钩。“我们也盼着能理顺医疗服务价格，让医务人员的价值得到足够的尊重。”温州医科大学附属第一医院院长陈肖鸣16日表示。他建议，要拉开重症、普通和康复床位、诊查和护理费的阶差，严格医院等级审评，拉开服务价格和报销比例的差距，服务多元化，扩大特需服务反哺普通服务，定价引入地区因子。

然而，这项改革落地并不轻松，去年5月发改委就发布了《有关规范医疗服务价格管理的通知》，要求2013年底各省对医疗服务价格项目进行清理规范，并进行全面调整。截至目前，仅浙江省出台部分医疗服务收费方案。“因为涉及多方利益的深层次重排，改革任重道远。”中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏如是评判。

被低估的价值

实际上，地方改革也在探路。陕西省11月18日发文，社会资本举办的营利性医疗机构医疗服务价格此后可自行定价。次日，甘肃省宣布将在全省二级以上医疗机构开展为期4个月的医疗服务收费专项检查。但真正要推进医疗服务价格改革并不容易，公开资料显示，新版医疗服务价格目录增至9360项，较现行目录新增5394项。

陈肖鸣说：“现行服务价格严重低估了人力的价值。以浙江为例，三甲医院普通门诊挂号费为3元，县级医院为10元(含药事服务)，住院诊查费4元/日，三级护理为8元/日，县级零差价价格为20元/日，医疗服务价格从来都不是医疗成本的反映。”

陈肖鸣直言，另一方面，财政补助却逐年减少，加上救灾、对口支援、慈善、病人拖欠费、科研经费配套、医学生培养等，医院的负担逐年加重。

中国医院协会肿瘤医院管理分会主任委员赵平则从微观面作出解读，2011年全国综合医院平均收入与支出中药品销售收入6817万元，支出6384万元，利润为433万元，可医疗服务收入8519万元，支出9290万元，亏损771万元。“可见，医疗与药品是分不开的，药品价格随质量和效果的提高必然攀高，药品价格控制是低水平广覆盖的必然。”赵平认为。

据悉，2010年浙江省医疗机构医疗收入为332.98亿元，占总收入的38.97%，支出为409.82亿元，亏损达76.84亿元。分析人士认为，医疗服务价格是政府制定的低于成本的福利价，但医疗机构提供医疗服务的成本却依据的是市场竞争的价格，包括药品、医疗器械、耗材等，这给医疗机构带来很大压力，导致其为了生存而诱导需求。

市场配置资源

价格越低真的能体现民众的利益吗?朱恒鹏反复抛出这样的设问。他说，政府压低医疗服务价格会使医疗机构难以为继。

事实上，医疗服务定价机制就是医务人员人力资本的定价机制。“公立医院没有自主权，就必然出现不兼容体制下的红包、回扣等现象。”朱恒鹏说，美国就形成了高度市场化的医生人力资源市场。

但这是有前提的，朱恒鹏认为，首先医生要是自由执业人，并有发达的民营医院市场，进而派生出通过自由流动实现人力资源优化配置的机制以及价格发现机制，不同层次的人力资本都有明晰的市场价格，最后形成市场给医生、医疗服务定价的机制。“这为政府管理公立医院及确定其绩效考核标准、与之配套的财政补偿标准，树立了非常清晰的基准。”朱恒鹏认为。

11月19日，中山市扩大推出平价医疗模式——平价药包，即对25种常见疾病首诊使用规定的基药品种，从而杜绝过度检查、过度用药等行为，降低患者诊疗费用。陈肖鸣认为：“价格是合理配制资源的手段。在这个过程中，医生在医疗费用上起主导作用，医生控制着整个医疗过程，开什么药、选择怎样的药品、哪些病人需要住院、住多久出院，大多由医生决定。”他认为，不同的医院应实行不同的收费标准，重点支持低价位医院，医疗的公平体现在统一的医保报销比例和基本保障线上，这有利于商业保险和民营医院的发展，满足不同患者的需求。