影响异地就医服务与监管的主要难点;七不通

异地就医中的服务与监管状况，离不开体制机制现状。笔者研究发现，影响异地就医服务与监管的主要难点“七不通”。

无不与现行体制机制关联。1.上下左右政策不通以江苏为例，由于全省经济社会发展和医疗卫生资源分布不平衡，医保统筹层次市地级和县级并存，且总体较低，部分地区仍为县级统筹。地县级之间、县县级之间政策差异较大。以门诊特殊病为例，统筹地区之间从十几种到二十几种不等，甲地能报销的医疗费，乙地不能报销；住院费用起付线、共付比例、封顶线等，苏南与苏北同级别医院差异甚大。这些都成为医疗保险异地就医管理的瓶颈之一。2.信息系统不通在医保信息网络系统设计中，各统筹地区自行其是，缺乏统一的设计思想和规划，统筹区域间医保信息网络不联通，相关的信息和数据资源无法共享，信息孤岛问题突出。参保人员的医保信息只能保存在其参保地的数据信息库中，当发生异地就医行为时没有统一标准掌控医疗费用，给结算带来困难，也成为制约监管的瓶颈。3.社保卡险种之间、地区之间不通居民医保、新农合与职工医保、职工养老、居民养老在制度设计上有着本质区别，筹资水平、缴费比例、缴费年限、保险待遇水平都不同。加之目前全省没有实现社会保险“一卡通”服务，各地的待遇水平、财政补贴、技术标准差异较大，居民医保参保地与就医地实行不同的医保政策，难免会有部分医疗费用超出或不属于参保地医保规定范围，最终只能由参保人员独自承担，加大了个人的经济压力。医疗保险与医疗救助方面，有的市早就实现了一体化和一卡通，而大部分统筹地区分别管理，互不衔接，削弱了其整体功能。4.经办机构之间职能、定位不通国家没有就经办机构的设置作统一规定，缺乏统一、规范的职能定位。中央和各级政府在社会保障方面的事权和责任划分不清晰，各地医保经办部门异地就医管理职能存在较大差异。有的统筹地区在异地就医人员较多的地区建立了协作机制，有的全凭参保人员自己联系异地医院，既加重了参保患者负担，更不利于管理，从服务的角度看也缺乏人本化。职责不统一必然导致矛盾突出，超政策范围治疗、自费项目增加、欺诈骗保等问题时有发生。加之缺少相应人力和财力支持，异地就医结算和监管往往有心无力。5.经办流程、标准不通主要存在“两无”：一是统筹地区间没有执行统一的基本医保诊疗项目目录、药品目录和医用耗材目录等，而是根据本地实际情况制定了各自的目录、住院服务标准，造成异地就医报销存在差异性。二是各统筹地区没有统一的异地就医业务经办流程，异地就医的审批权限、报销必备的票据、证明材料等要求也不一致，全省异地就医管理难以有序、协调进行。另外，由于各地医疗服务项目不统一，导致项目收费存在明显差异。6.政务信息不通一方面，政策信息不够公开，居民难以通过便捷有效的渠道和方式了解医疗保险报销政策和异地就医结算方案；另一方面，由于医保信息宣传不到位，导致居民对政府的管理政策多有误会，如回原籍居住和随子女异地居住的退休人员，希望像居住地的参保职工一样随就医随报销，并享受居住地的医保政策。他们虽知道参保地与居住地的缴费标准、待遇标准有差异，但又认为同为国家职工和一国公民，享受同一项制度，不应该有差异，且差异是政府决策造成的，不能由个人来承担差异导致的不公平。7.城乡居民医保不通城乡分设、分建的居民医保，造成新的城乡二元差别，形成不同的医保待遇，从而加大了异地就医结算的难度。据最新全国人口调查显示，我国流动人口达14735万人，与第五次全国人口普查相比增加296万人。

由于城乡和地区经济社会差距，在这些流动人口特别是在城镇就业的农民工中，其本人和子女的医保关系介于城乡之间，实际上不少人“两头失保”。可以预料，如果不能加快城乡医保整合，城乡分割的居民医保和不断扩大的流动人口规模，还会加深城乡医保鸿沟，给异地就医服务和监管增添新的难度。中央就提出“三医联动”的改革方略，但是未能得到很好的实施。特别是医疗卫生体制、公立医院改革滞后，使医改在许多方面显得不够系统和协调，因而改革的整体效应大打折扣。