实行实时的医疗跟踪监管是解决医患保矛盾最根本的措施

在经办过程中，虽与医院利益存在矛盾，但我国以公立医院为主，且公立医院直属政府有关部门管办，所以医院只能服从。由于人员供养与运营经费由政府财政提供，参保人员不担心经办机构与其争利。

由于是政府行为，其公正性和可信度很高。这些都是社会保险机构经办基本医疗保险的明显优势。医疗保险不论是由谁经办，控制医疗费用和促进服务质量提高，应当是其主要目标。商业保险机构在这方面有其独特优势。一是具有专业优势。可以实行实时的医疗跟踪监管。驻院医疗监管员通过每天查房，及时发现和纠正不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材，监管到每个病人的每一笔费用，使不合理医疗费用难以发生。这既是控制医疗费用的强有力手段，也是解决医患保矛盾最根本的措施。二是具有市场机制优势。

人员实行聘任制能进能出，薪酬与绩效挂钩，能充分调动积极性；定点医院医疗费用经审核后按实际需要支付，既减少与医院矛盾，又因对每一医院无总量控制，促进医疗资源按市场规律合理配置，促进医院之间的正当竞争，促使医疗质量提高和医疗费用降低。三是具有效率优势，提高保障水平。

过度医疗、虚假医疗和医疗浪费消耗了大量的医保基金，这是个不争的事实，堵住了这个“黑洞”，可以较大幅度提高保障水平。然而，我国目前保险公司在与医院的话语权、对违规医疗行为的制约手段、医疗监管专业人才和监管机制等方面都存在很多问题，限制了其优势的发挥。湖南省益阳市的实践证明，由政府主导成立市保险医疗监审中心，实行引入第三方实时跟踪的社会医疗监管，是解决上述问题的有效途径。而目前社会医疗保险经办机构也存在人员编制不足、专业人员短缺、跟踪监管相对滞后且力不从心等问题，因此引入第三方实行实时跟踪的社会医疗监管，也是社会保险经办机构一个值得认真思考和积极探索的课题。

坚持顶层设计、集中攻关的原则，组织了由政策、经办、信息化部门和软件开发商共同参与的课题攻关组，通过半年左右时间的努力，一个以全新监管理念崭新面世的医疗保险实时监控系统研发成功并投入运营，在全国视域内率先实现了数字化医保监管模式，为全面有效打击医保违法违规行为提供了有力武器。