关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见

昨日，获悉，从今年9月1日起，我市将实施城镇居民、农村居民统一的大病保险制度，大病患者按基本医疗保险政策规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过2万元起付线的部分，大病补偿比例不低于50%，进一步减轻参保人员医疗费用负担。这是根据宁波市人民政府办公厅近日印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（以下简称《意见》）提出的最新工作目标，其中，市区最高补偿合规医疗费限额50万元，各县(市)不低于30万元。

具体由商业保险机构来承保

根据《意见》，大病保险实行市级统筹，属地管理，全市统一制定大病保险的实施对象、补偿水平、承办方式、监督管理等基本政策，统一规范并组织商业保险机构承办资格招标。市区和各县(市)负责当地大病保险工作。

大病保险保障对象为宁波市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)人员，具体由商业保险机构来承保。昨天在宁波保监局网站上看到，在一份《关于宁波市保险机构首批大病保险经营资质名单的公示》中，一共有10家保险公司入围。据了解，承保大病保险的保险公司将从这10家公司中产生，中标的保险公司将遵循收支平衡、保本微利的原则，承担经营风险、自负盈亏，合理控制商业保险机构盈余率。

市区大病保险筹资标准

为每人每年30元

《意见》称，我市大病保险资金将从城镇居民医保、新农合基金中按一定额度提取。城镇居民医保、新农合基金有结余的，利用结余基金筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的，可在年度筹资时提高筹资标准予以解决。

筹资标准方面，市区和各县(市)分别根据城镇居民医保和新农合基金运行情况、经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险支付水平，以及居民大病保险保障水平等因素确定筹资标准，并由人力和社保部门会同财政部门适时调整。市区大病保险筹资标准为每人每年30元，各县(市)筹资标准由各地根据实际情况确定。

在资金管理上，我市将设立大病保险资金专户，实行专款专用。按城镇居民医保、新农合基金核算渠道，大病保险基金以市级和各县(市)区为单位单独核算、分级管理、分级平衡，不足支付时按城镇居民医保、新农合基金补助渠道，由各级财政负责解决。

大病补偿比例不低于50%

根据《意见》，我市大病保险的保障范围与城镇居民医保、新农合相衔接。一个医保年度内，参保(合)人员住院和特殊病种治疗发生的医疗费用，按基本医疗保险政策规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准的部分，由大病保险按下列比例予以支付：2万元至5万元(含)部分，支付50%;5万元至10万元(含)部分，支付55%;10万元以上部分，支付60%;市区最高补偿合规医疗费限额50万元，各县(市)由各地根据实际情况确定，但不应低于30万元。

大病保险实施时，补偿起付标准确定为2万元。今后，大病保险补偿起付标准和支付标准由市人力资源和社会保障局会同市财政局适时调整。

就诊时仅需支付应由个人支付的现金部分

费用如何结算，《意见》也有规定：参保(合)人员持医疗保险卡在定点医疗机构就诊，相关定点医疗机构根据就诊人基本信息，通过现行基本医疗保险、新农合信息系统，按基本医疗保险(新农合)、大病保险、医疗救助的计算顺序一站式结算其医疗费，定点医院将属于医保基金、大病保险资金和医疗救助支付的费用记账，参保(合)人员仅需支付应由个人支付的现金部分。

即：将符合大病保险补偿支付标准的基本医疗保险、新农合信息系统的参保（合）人员费用，其结算明细信息需定期发送给承办保险机构，并由承办保险机构进行医疗费用审核，再通过现行基本医疗保险、新农合信息系统与定点机构进行相关费用的结算和清算。