湘潭市对商业保险住院医疗进行监审

湖南湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心通过实时观测医院病室医疗记费数据、专家逐项审核和驻院代表现场查房落实，三管齐下对商业保险住院医疗进行监审，发现商业保险尤其是车险案件住院医疗过度、虚假情况泛滥成灾。

前不久，中心监审专家通过与医院信息管理系统对接的“商业保险住院医疗监审管理系统”监审湘潭市某医院车伤病人住院费用时发现，某财产保险公司报案的车险事故伤员唐先生每天使用“灸法”的理疗项目，从入院至今没有间断。根据临床经验判断，专家认为很可能存在空记费的问题。于是通知中心驻院代表进行现场查勘落实。驻院代表接到通知后，立即以探视的名义到病房，询问伤者治疗情况，在交谈过程中得知，伤员从未接受过“灸法”理疗。伤员还告诉驻院代表，病室护士向其推荐过一种叫“微波”的理疗方法，唐先生自知伤情本无大碍，没有接受那种“用灯照一下”的治疗方法。

“灸法”是一种以艾叶等可燃材料或其他热源在穴位或病变部位进行烧灼、温烤，以起到温通经络、调和气血、扶正祛邪作用的医疗保健方法，也是针灸疗法的重要组成部分。而“微波治疗”主要使用微波透热仪器，用微波照射病变部位，从而消耗微波能量而生热，利用这些热量达到治病之目的。这两种方法都是一种普通的辅助治疗手段，根据医保目录，灸法属于医保目录内可报项目，而“微波”属医保目录外自费项目。

取得医院病室违规将“微波治疗”记为“灸法”项目，而且伤员根本没有做过一次“灸法”治疗，但医院仍然在记费的确凿证据，驻院代表随即找到护士长，通过护士长又找到主治医生和病室主任，病室不得不将已经计费64天，每天记两次，每次18元的“灸法”治疗项目和共记费2304元虚假治疗费用进行冲减退费处理。

近日，中心驻湘潭市某医院驻院代表查房核对记账费用时发现，5月13日入院的某产险公司车险事故伤者王某当天并未注射骨肽注射液，但记账却有4支，立即找到病室记账员，记账员经核实后退当天的记账费用104元（注射用骨肽26元/支4支=104元）。5月28日，是伤者住院的最后一天，查费时又发现病室记账鹿瓜多肽注射液8支，伤者同样没有使用，随即要求退费，病室又退掉了空记费用564元（鹿瓜多肽注射液70元/支8支=564元）。

还有一起典型案例，某公司承保的一台小车拐弯时与直行电动车发生轻微剐蹭，电动车倒地，司机被倒地的电摩擦伤左脚。现场三轮车司机很清楚自己没有大碍，提出要车主赔偿2000元未果，只好跟及时赶来的救护车住进医院，半个月下来，用去住院费用5000余元。汽车司机认为反正有保险公司赔，不予理睬，而电摩司机耽误这么久时间，心理也不平衡，最后做通工作，大家坐下协商，除了医疗费，交警调解一算误工、护理、营养等等补偿费用，小车车主还是赔了电摩车司机3000多元。

由于车险事故住院病人不需要自己付费，不会像自费病人那样去了解自己的治疗和费用发生情况，在不合理的管理体制下，病室受高额药品回扣利益诱惑驱使，不仅仅是过度检查、过度医疗，而且采取类似这样的空记、多记费用，骗取医疗费用的情况很常见，有的病室还将医保目录外的项目直接调改为医保目录内项目记费，将损失转嫁给保险公司，以迎合车主或避免车主发现产生纠纷。

交强险和各保险公司的第三者责任险条款对住院医疗费用的赔偿规定主要是“按国家基本医疗保险标准”进行，而目前大多数保险公司对车险事故伤员住院医疗费用的审核，由于专业和“事后审核”等原因，基本上只是按医保目录进行人工审核，很难也很少涉及费用合理性；还有的公司审核医疗费用更简单，干脆就按车主大致能接受并承担的所谓医保目录外自负费用10%到20%的比例直接进行费用核减，这导致医院在医保目录内治疗项目和治疗用药上大做文章，虚假、过度医疗越演越烈。实际上，医院在治疗中，对医保规定的执行并不会产生多大问题和漏洞，真正漏洞就在于其违规过度治疗和虚假治疗。大量轻微或者无须住院医疗的车险事故伤员，由于缺乏一次性调解处理机制和办法而“被住院”，实在是住不下去了就挂床回家，住院费用数千元、上万元，这类案件其中的过度、虚假医疗费用占比甚至高达住院总费用的90%以上，过度和虚假医疗成为保险行业车险全线亏损的重要原因。