“先看病、后付费”是否可行;且看信用体系可给力

近日疯传“先看病、后付费”的诊疗模式将在我国全面推行，对此消息，卫生部已经做了澄清：继续有条件试点，全面推广无时间表。其实，“先看病、后付费”是一种通行的国际惯例，我国若能如传说那样全面实施这种模式，无疑是应对看病难、看病贵的一件好事，也是避免“见死不救”情况发生的应对之策，然而在不少地方试点就已困难重重的情况下，短时间内一步到位、全面铺开只能是种奢求。

因此，在医疗改革一盘大困局之下，“先看病、后付费”可能不会被当作最先下的一步棋。从医院角度来说，首先，在医保资金上，不仅总量上缺口大，公众对收支和流向都缺乏了解，分配上未能做到公开、合理，不少医院缺乏垫付能力。另外，医患关系紧张，无论责任事实在谁，医院都要承担患者若不满意就拒绝付费的风险。从整个机制上说，资金统筹还未理顺畅，容易出现“医保欠医院，医院欠药商”的情况。从患者的角度而言，看病贵，部分患者的确缺乏支付能力。以上情况都阻碍了“先看病、后付费”。

不难看出，在整个医保制度层面上继续完善之前，“先看病、后付费”很难落实，虽有支付能力却恶意拖欠的现象也成为很多医院不愿落实的另一个直接原因。预防恶意拖欠，医疗机构之间联网，就诊前签署承诺合同，完善涉及医疗纠纷方面的法律制度，都是需要深入的路径。在整个社会信用体系不完善的情况下，仅靠“医疗信用”很难有实际约束力，这也暴露出，社会信用体系完善的滞后，是改革中很多问题的一个羁绊。

社会信用体系是市场经济所需的一种约束机制。在欧美发达国家，完善的信用体系给社会成员、组织机构之间的往来增添了一层保障;通过对失信者的惩罚降低诚信行为的风险，社会成员在一行为的失信，可以影响到其它社会活动。在美国，每个人都有一个社会保障号码，人们的所有经济活动，都记录在与社保号码挂钩的全国联网系统，每个人的收入、纳税情况，特别是与银行的交往记录都可以查到。例如，招聘单位若查到应聘者长期拖欠手机通话费的记录，就可以不聘用这种不诚信的人。

在我国，由央行组织商业银行建立的个人信用信息共享平台可以归为社会信用体系的范畴，但该体系主要是用于显示是否遵守了银行借贷信用，远不能承担整个社会信用的作用，类似的信用数据库也多是在单兵作战的状态，很难形成硬约束。比如有些毕业生恶意拖欠助学贷款，虽然对其今后的借贷行为产生不便，但由于没有一个全国性的个人信用登记系统，很多时候，对拖欠者个人的工作和生活影响有限。

事实上，恶意拖欠助学贷款使得不少银行开设这种贷款的意愿降低，造成后来者贷款难，这与恶意拖欠医疗费影响医院不积极落实“先看病、后付费”是相同的困境。在转型期，社会信任下降是值得重视的现象，重建信任在改革是不可忽视的基础工程，通过制度变革，先让信用建立起来，对很多改革侧面来说，不是可由可无的。

改革难，有时在于把很多侧面的改革局限在系统工程之外，改医疗的只关注医疗体制，改金融的只关注信贷情况。看问题将基本面缩小是一种思路，但在问题的解决上，若不将视野放大，很容易导致责任被推诿，成为木桶的短板。

医保在很大程度上还较难实现“先看病，后付费”的改革思路，信用体系难以完善，导致了以信用为基础的医改是很难实现的。在社保之外，也可以补充商业保险进行意外伤害的保障，更好的对自身的日常生活进行保障。