重疾险理赔难

重疾险理赔难么

近年来重大疾病年轻化趋势越来越明显，作为 健康保险的一大险种，重大疾病保险已成为人们投保时的一个首选险种。那么 重疾险理赔到底难不难呢？

　　保证理赔工作公平、公正、有法可依、有章可循不仅是客户的期望，也是保险公司自身健康发展的要求。保险公司的宗旨就是严格遵守合同条款约定，结合实际疾病情况做出合理理赔决定，该赔的一定赔到，不该赔的就一定不赔。如果经常发生人情理赔、随意理赔，对那些没有理赔事件的客户来说是就是最大的不公平了。

　　其实理赔难不难，数字是最能说明问题的。我们先来看一组平安人寿上海分公司重大疾病保险理赔情况的数据。从总的重大疾病保险费收入赔付金额比率来看，2003年是45%，2004年是39%，2005年43%，这样一个赔付比率是处在国际上通行良性赔付率范围之内的。重大疾病的赔付率过高或过低都是不正常的。赔付率太低，说明客户的正当利益未得到切实保障，但赔付率过高，则会直接导致保险公司出现经营亏损，最终利益得不到保证的还是广大客户。因此，对保险公司和客户双方来说，都必须遵循正常、合理的赔付原则，这样才能使双方的利益都得到应有保障。

　　而实际上，保险公司，特别是有着多年理赔经验的寿险公司，其在条款制定、风险控制等前期工作方面已有了较为科学、严格的测算和管控，因此在具体处理每一个客户的理赔案件过程中，更有能力以非常专业、负责、谨慎的态度来面对，并且尽最大可能保障客户的利益。我们来看两个真实的例子。

　　袁女士2002年7月投保了平安某重疾险，保额5万。她2005年12月不幸患上了红斑狼疮，住院治疗后，向平安提出了重大疾病保险金的申请。平安在处理她的理赔申请时，对照条款中重大疾病中红斑狼疮赔付标准，发现她的其中一项指标——血肌酐清除率未达标，结合她住院期间肾功能检查结果正常的情况，无法达到重大疾病给付的标准。本着对客户负责的原则，平安请袁女士进一步提供相关检查结果。但现各医院几乎不再做血肌酐清除率的检查，客户的举证就出现了困难。因此， 平安理赔人员主动查找资料，终于了解到血肌酐可通过公式换算成肌酐清除率，建议客户进行肌酐检查，最终，通过肌酐检查结果换算，袁女士的肌酐清除率已达到条款约定的赔付标准。结果，袁女士顺利地获得了重大疾病保险金，赔付金额5万元，同时 豁免保费9.14万元。

　　从这个例子中我们可以得到发现，理赔容易出现疑义的原因常在于保险条款中约定的部分重大疾病名称与临床疾病名称一致，但同一疾病有轻有重，而条款约定的部分重大疾病是某疾病严重到一定的程度，才可予以赔付。而在做疾病严重程度评判时，保险公司通常会做大量细致的分析工作，其结果也是可信的。

消费者认为重疾险理赔难是错误的认识，大多数没有获得重疾险赔偿的客户都是因为不了解产品条款或材料不齐造成的。只要材料齐全并且符合重疾险赔偿条件就可以获得赔偿。

重疾险理赔难，是真的吗？

重疾险保障重疾，保障的范围比较广泛，条款也很复杂。

许多人认为重疾险的理赔难，理赔的疾病少，理赔很严格？那么真相是什么？重疾险理赔真的那么难吗？

生病了能不能赔，首先要看你买的重疾险保不保这种疾病，要是确诊的疾病刚好不在保障范围内，就没得赔了。

不过，现在大部分重疾险都能保上百种疾病。

其中，由中国保险行业协会统一规定的前 28 种重疾和 3 种轻症，在各家公司的条款中，它们的 名称和定义都必须一样，具体病种在 下一段 就能看到。

这些疾病已经占据了 重疾理赔的 95% 以上，而其中最为高发的癌症、心梗、脑中风三种疾病的发病率，也已经占到了高发重疾的 60% - 90%：

以 2020 年的重疾发病率表为例：

患重疾的女性中，有 60% - 90% 是癌症，尤其是在 24 - 60 岁之间，癌症发生率占比达到 70%。

所以大家不必过于关注病种数量，任何一款重疾险，都能保癌症、脑中风等最高发的疾病。

坦白说，大部分重疾险保障的病种数量是足够的。但要是真得了病，能不能拿到理赔金，还得看是否达到理赔条件，我们接着往下看。

得了重疾却不赔的事件，往往被闹得沸沸扬扬，比如之前我们写过的 “华夏拒赔案”。

舆论的矛头纷纷指向保险公司，这让更多人坚定了自己的想法：保险都是骗人的……

要拿到重疾险的理赔金，确实有一定门槛。我们以法定的 31 种疾病为例，按理赔条件可以分为三大类：

• 确诊即赔：4 种
• 实施了约定手术才能赔：6 种
• 达到疾病约定状态才能赔：21 种

市面上大部分重疾险，都能保障这 31 种疾病，而且理赔条件都是完全相同的。

我们来看看 达到疾病约定的状态 才能赔的严重脑中风后遗症，它的理赔条件为：

图片来源：重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）

设立这样的门槛，并不是保险公司为难大家。事实上，能称为 “重疾” 的，必须是 治愈难、花费高 的疾病。

试想，如果得了小病小痛，也能拿到高额的理赔款，就会造成重疾险的赔付率大大上升，保费也会大幅上涨，最后的结果是大部分人都买不起重疾险。

看到这里，有朋友可能会疑问：重疾险很难赔，那不如不买了。其实不然，重疾险除了保重疾，大部分还能保 轻症、中症。

以脑中风为例：如果是重度的脑中风，就按重疾的 “严重脑中风后遗症” 赔 100% 保额；而较为轻度的脑中风，则按轻症中的 “轻度脑中风后遗症” 赔，一般能赔至少 30% 保额。

行业内有这样一句话：买重疾险就是买条款。白纸黑字的理赔条件，既是约束、也是保护。只有这样，才能让重疾险真正发挥出它的作用。

很多业务员都会跟我门说“大公司理赔更快更宽松”，这也是很多消费者对理赔的印象。

实际上，保险赔不赔，主要还是要看保险条款，白纸黑字，保单的法律效应是不会变的，这和保险公司的大小关系并不大。所以，选对产品才是最重要的，不用太纠结保险公司的大小。

话虽然是这么说，但是小保险公司更容易倒闭吧，万一保险公司倒闭了我的保险还能赔吗？

这个你放心，国家是不会允许寿险公司破产的，如果保险公司因为经营不善被依法撤销了，我们的保单也会有另外的保险公司进行兼并，保单还是继续有效的；

如果没有保险公司愿意接受，政府也会妥善安排好，国家通常会指定某家保险公司接手，一般就是国资的非常有实力的保险公司接手。

所以，就不用太担心我们买的保险没法赔了。

保险学校：重疾理赔说难也不难

投保后到底能否受益？

　　长久以来，撇开销售时的个别因素外，重疾险的争议主要集中在购买时承保疾病与免责条款、合理索赔与理赔时效问题上。投保人购买了重疾险产品在索赔时，才发觉很多索赔内容属于免责条款，切身利益并未得到切实保障，由此产生的争议不断见诸各种媒体。也给很多人造成一种重疾险“保死不保活”的印象。

　　其实，这个结论未免有些偏颇，下面为你讲述两个重疾险“受益人真受益”的实际案例：

　　2007年底，中意人寿上海分公司顺利处理了两起重疾险理赔案例。据介绍，家住上海徐汇区的闻女士曾在一年前购买了中意人寿重疾险产品“ 安康行”，后来不幸确诊自己患上肾癌，立即与中意人寿取得联系并按照公司的详细指导及时提供了资料、办理索赔手续，不到两周时间，10万元理赔款如数到账。与此同时，中意人寿还送来了鲜花、营养品和公司领导亲笔签名的慰问信，同时，还有一张中意人寿就医贵宾卡。10万元理赔款可以给闻女士的治疗过程带来一些帮助，而该公司贴心的慰问，相信能够让在闻女士的心中多一缕明媚阳光。而另一位在该公司团险投保的一家企业员工在通知保险公司自己患上肝癌到拿到5万元理赔款也仅用了1周时间。

　　由此可见，从重疾险中受益的保险客户还是大有人在！

　　 重疾险相对更易发生纠纷

　　当然，我们也无可否认的是，重疾险相对于其它健康险种，出险时往往关系到受益人的生命安危，而且给付的理赔金相对都比较高，对生大病客户的及时治疗至关重要，因此也特别容易发生纠纷。

　　为了减少纠纷，2007年8月1日《重大疾病保险的疾病定义使用规范》开始正式实施。这个《规范》主要统一了保险行业关于重疾险产品的设计规格及免责条款中部分疾病的删减以及疾病描述，同时绝大多数公司都做出承诺，此后发生的重大疾病保险理赔过程中，对于老保单条款中的疾病定义和《规范》中的疾病统一定义，实行“从宽处理”的对照赔付方式，这样可以减少部分理赔争议。

　　不过，对于投保者而言，最好还是做到自己心中有数。