保险拒赔案例

拒赔重疾保险案例解读

对于重疾保险，很多人都认为容易遭受保险公司的拒赔。其实绝大部分保险拒赔的根本原因在于投保人忽略理赔条款的规定，因而出险后的各种不赔付，造成投保人的误解。下面小编对一则拒赔重疾保险案例进行分析，来告诉大家拒赔的主要原因是什么。

　　2015年9月26日，李女士在某保险公司为自己购买了一份重大疾病保险，保障60种重大疾病。在2016年1月，李女士被确诊罹患胃癌，李女士和其家人立即向保险公司索赔，但却被保险公司告知不承担给付赔偿金的责任。拒赔原是因为李女士的保单虽然在9月26日已生效，但还有180天的重大疾病观察期，对于观察期内罹患的重大疾病，保险公司是不承担保险责任的。

　　分析应对：保险公司到底承不承担给付保险金的责任，很多时候是与保险期限有关。当保险事故发生时，投保者要看保险合同是否有效，是否在观察期内，是否在保障期内，进行索赔时，是否还在索赔时效内，这些都与保险公司是否给付赔偿金有直接关系。而重疾保险通常都含有观察期，这是保险公司为了防止人们带病投保而设计的期限。一般而言，重大疾病险的观察期为90天或者180天。如果在上述保险合同约定的观察期内罹患重大疾病或者病逝，保险公司将不给予理赔。对被保险人来说，在观察期内患有重病虽然概率很小，但这段时间毕竟是保险“真空期”，因此在挑选重疾保险时应该考虑观察期的长短，尽可能选择观察期相对较短的保险。

对拒赔重疾保险案例分析可得，忽视观察期、不履行如实告知义务，保险公司往往都不给予理赔。所以这就要求消费者者购买产品时认真了解保险条款的各项内容是很有必要的，这将有效的降低拒赔率，让投保者更好的维护自身权益。

案例：逃避自身义务 拒赔保险无效

　　2007年5月13日，某市人民法院审结一起保险理赔案，判决保险公司给付被保险人尹荣车辆保险理赔款6万元。

　　2006年6月10日，尹荣将新买的轿车投保于该市某保险公司，保险期自2006年6月11日起至2007年6月10日止，合同约定汽车损失保险的绝对免赔率为5%至20%。

　　2006年9月6日，尹荣驾驶被保险车辆与其他车辆相撞，发生交通事故。经有关部门鉴定认定尹荣对事故负全责，为此尹荣支出包括车辆修理费在内的各项费用共7.2万余元。其后尹荣向保险公司索赔，被保险公司以各种理由拒绝。

　　尹荣认为保险公司的拒赔行为是逃避自身义务，损害了其作为被保险人的权利，在协商未果的情况下，遂起诉至法院，要求该保险公司履行义务，赔付保险费。法院调查审理后做出了以上判决(文中所涉人物均系化名)。

　　[律师说法]

　　四川洪运律师事务所谢凌烨：保险合同属于合同的一种，是投保人与保险人之间设立、变更、终止保险法律关系的协议。依照保险合同，投保人承担向保险人交纳保险费的义务，保险人对保险标的可能遭受的危险承担提供保障的义务。在保险事故发生后，保险人根据合同约定的范围向被保险人或受益人为保险给付，或者在合同约定期限届满时向投保人或受益人给付保险金。

　　本案中尹荣按照保险合同的约定向保险公司支付了保险费，则该保险公司应对在保险期限内发生的保险合同约定的保险事故承担给付保险金的责任。根据合同约定，由于尹荣在事故中负全责，故保险理赔款中的车辆修理费应扣除20%的免赔部分。

船舶保险案例:船舶沉没, 保险公司拒赔怎么办

本案例是关于船舶保险案例，以下为详细情况：

【案情】
原告：上海中福轮船公司
被告：中国人民保险公司上海市分公司

被告中国人民保险公司上海市分公司（以下简称上海人保）就“仲宇”轮的保险向原告上海中福轮船公司（以下简称中福轮船）开具定期“沿海内河船舶保险单”，载明：被保险人为中福轮船；险别为一切险。保单“一切险”条款约定，保险人承保因碰撞、触碰等事故引起船舶倾覆、沉没，造成的船舶全损或部分损失；但对于船舶不适航造成的损失不赔偿；被保险人应当确保船舶的适航性，否则保险人有权终止合同或拒绝赔偿。中福轮船是“仲宇”轮的船舶经营人。该轮载重吨1，300吨，核定舱载量为前货舱655吨，后货舱645吨。

“仲宇”轮装载1，260吨货物（前货舱约510吨，后货舱约750吨）从宁波北仑港出发驶往上海港，宁波海事局签发了出港签证。次日，该轮行至乌龟岛附近水域时沉没。其时船舶国籍证书、船舶检验证书、船舶营运证书均在有效期内。吴淞海事处的“水上交通事故责任认定书”认定，“由于了望疏忽，对流压估计不足及操纵不当，船舶右舷中后部触碰水下障碍物，导致二舱破损进水，致使船舶沉没。”但上海人保认为，“仲宇”轮后货舱超载约105吨，船舶沉没是其本身不适航所致，且中福轮船不是该轮所有人无可保利益。双方争执因而成讼。

法院经审理认为：（1）中福轮船为“仲宇”轮的船舶经营人，对该轮具有可保利益；（2）该轮沉没原因系触碰水下障碍物，属保险合同约定的一切险承保范围；（3）该轮开航时的吃水情况与核定设计要求的差距极小，属正常范围，总体上并未超载。前货舱载货约510吨，后货舱载货约750吨，为配载严重不当。但在未超载情况下，仅以货物配载不当认为船舶不适航，依据不足。上海人保不能证明自己符合免责条件，依法应承担保险赔偿责任。据此，判决上海人保赔偿中福轮船船舶全损人民币279.50万元及其利息。

【评析】

1、船舶经营人对船舶具有保险利益

我国保险法第十一条第一款规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益。”第三款规定，“保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益。”因为，如果允许被保险人或投保人就与自己没有利害关系的财物进行投保，并以保险事故的发生来预测自己获得保险金的概率，这无异于以他人财物上的风险作“赌博”。所以，法律规定具有保险利益是被保险人获得保险赔偿的前提。

如何认定有保险利益呢？一般而言，船舶的所有权人对该船舶当然有保险利益。但保险利益不限于所有权，它泛指被保险人与保险标的有法律上的利害关系。以船舶为例，如果某人在有一定风险的船舶营运过程中因船舶的保存而获利，或相反因船舶的灭失、损坏而受到损失，或因此对他人承担赔偿责任，则他与该船舶之间具有利害关系。中福轮船作为船舶经营人，即是与船舶具有这种利害关系之人。中福轮船有权以自己的名义经营管理船舶，对船舶进行占有、使用、收益；同时也要承担经营管理船舶过程中产生的法律义务、责任和风险。船舶是其实现经营目的，获得预期利润的物质基础。船舶之损毁将阻碍其权益的实现，影响其法律上的地位，亦有可能使其对船舶所有人产生法律责任。所以，中福轮船与“仲宇”轮的保存或损毁有密切的、法律上的利害关系即保险利益。

2、船舶不适航与保险人的责任免除

在一切险的情形，碰撞、触碰事故致船舶沉没，即使船长或船员对此有过失，保险人仍应按照保险合同约定进行赔偿。这是因为被保险人是船舶所有人或船舶经营人，而船长、船员不是被保险人，也不是其代表，船长、船员的过失行为不是被保险人的过失行为，故由此造成的船舶损失仍属于保险人承保的责任范围。所以，虽然涉案航行中船长或船员“由于了望疏忽，对流压估计不足及操纵不当”，使船舶触碰水下障碍物而沉没，保险人仍应负赔偿责任。

当然，如果船舶不适航，保险人可以免除赔偿责任。依据我国海商法第47条规定，承运人应当谨慎处理使船舶处于适航状态，包括船体、船机的结构和性能，船员的配备，雷达、海图等装备和资料，燃料等供应品，可以使船舶正常航行及作业，并抵御航程中通常或能合理预见的风险。如果船舶因不符合上述条件而受损，则保险人有权拒绝赔偿。有时，船舶适航性也与货物装载情况有关。当货物超载，或积载、配载不当，影响到船舶的稳性和操纵性，导致船舶发生事故时，保险人亦有权以船舶不适航为由拒赔。但如果货物超载或积载、配载不当只影响货物而不影响船舶的安全，则不构成船舶保险中的船舶不适航性。而且，“仲宇”轮沉没是因船长或船员过失致触碰水下障碍物造成的。即使保险人主张的船舶不适航有据，但该不适航与船舶沉没之间也没有因果关系。所以，保险人仍应承担赔偿之责。