国外健康险研究

健康险系C1型保险欺诈案件研究专题

　　王小韦 黄明明 胡志炜

　　本文所研究的健康险系C1型保险欺诈案件，指发生在健康保险领域内，诈骗者隐瞒已经患上严重疾病的事实、短时间内密集高频在多家保险公司购买累计保险金额较高的健康险保险产品、目的在于通过多头索赔牟取财富利益的保险欺诈案件。

　　分门别类地研究健康险系C1型保险欺诈案件，目的在于分析该类欺诈案件的具体特征，切实采取针对性侦破金额预防措施，切实提高保险公司乃至保险行业经营能力，切实保障人民健康。

　　特点：临时起意、疾病严重、增值牟利

　　本文研究健康险系C1型保险欺诈案件，样本案例选择了《某地一男子以生病为由埋下13张保单骗保790万元》(某报2017年9月6日，下文称“案例一”)报道的案件，该案件在央视等多家媒体报道。上述案例是笔者对此类型海量保险欺诈案件精选而来，取样具有一定代表性，足以用来归纳提炼此类案件特征。

　　基于笔者对保险欺诈案件“四系八型”分类研究，以上述案件为例，从诈骗者作案动机、疾病种类、诈骗思维路径等方面归纳为以下特点：

　　临时起意。此类欺诈案件发生在被保险人明知已经患上严重疾病之后，诈骗者向保险公司隐瞒被保险人真实健康状况，同时在多家保险公司购买保险金额累计较高的保险。案例一中，涉嫌健康险诈骗的当事人是一对夫妻，妻子系一家保险公司的个人代理人、丈夫是一家医院的医生，从事医生职业的被保险人于2016年初发现自己患上某种肿瘤，在当年5月至9月间先后从妻子签约代理协议之外的13家保险公司购买了保险金额为790万元的保险。投保后观察期届满，投保人立即向部分保险公司提起索赔。在提起索赔的过程中，当地保险行业协会介入发现存在同时投保的事实，遂报警。经过警方侦破，理清涉嫌保险欺诈的基本事实轮廓。从作案动机看，健康险系C1型欺诈，既不像车险系A1型、A2型和意外险系B1型、B2型保险欺诈需要诈骗者积极主动作为，也不像车险系A4型欺诈伪造虚假户籍身份资料消极主动，而是与车险系A3型保险欺诈案件积极隐瞒高度类似，诈骗者实施诈骗的基本手段是隐瞒真相。

　　疾病严重。健康险系C1型欺诈，诈骗者均是被保险人已经患上严重的疾病。在一般的情况下，“带病投保”是寿险行业经营中数量不容忽视的非正常现象，投保者一般也不会购买保险金额非常高的保险，往往作为保险诉讼纠纷处理。案例一中，诈骗者之一的被保险人丈夫是一名医生，发现自己患上疾病症状之后，化名至专科医院进行检查。接手侦破案件的警官，大费周折调出了使用化名者检查资料与被保险人的检查资料，邀请专业人士进行对比后，确认了隐瞒病情、实施欺诈的真相。

　　增值牟利。此类型保险欺诈案件，诈骗者本身就是投保人或者保险人，其实施诈骗行为的目的已经超越了通过投保分散财务风险的目标，而是为了财富增长牟利。

　　对策：加强核保、行业共享、社会治理

　　健康险系C1型欺诈，表面上是保险欺诈案件体系中的一个分支，本质上是保险公司内部核保、保险行业内部信息共享、社会治理行业间信息孤岛化产物。预防和遏制此类保险欺诈案件，不妨以信息化建设为主线，加快保险公司内部、保险行业内部和社会治理不同行业信心共享力度，在预防此类保险欺诈案件的同时，呼唤健康管理新模式。

　　加强核保。上述案例中，诈骗者(投保人)是保险行业的资深个人代理人，具有一定的丰富的保险从业经历和经验，这即是促进保险行业发展的优势;一旦将其专业知识运用至保险欺诈，就转化为促进保险行业发展的劣势。结合上述诈骗案件中诈骗者投保选择的保险公司绕开自己签约代理协议的保险公司，反映了其在投保选择上摒弃了一般的思维，另辟蹊径。建议保险公司在核保过程中，加强对保险从业人员投保意向(即“自保件”)的审核工作，过滤掉一些非正常投保;在公司核保系统中，增加相应的信息模块，帮助核保人员开展核保。通过加强一家保险公司的内部核保，实现保险公司对同质风险进行归集，保障了风险资金池安全性，保证风险群体风险一致性。

　　行业共享。上述案例中， 各家保险公司发现疑似诈骗的时间节点不在于投保环节，而是在索赔环节，是发生在保险行业协会牵头组织协查之后，反映了保险行业内部保险公司之间承保信息共享程度有待提高。为此建议，最理想的预防手段是由中国保险行业协会牵头，完善保险行业基础信息系统，在核保系统中按照投保人、被保险人、受益人增加关注模块，一旦有投保意向可以初步筛选出需要重点关注对象线索;一旦投保成功，系统可以按照投保人、被保险人和受益人汇总出涉及的保险金额，自动提示风险关注等级。通过行业共享信息，在发现保险诈骗线索的同时，帮助保险公司识别重点关注消费者，以便采取针对性风险管控措施。

　　社会治理。上述案例中，保险欺诈行为之所以能够逐步推进，反映了社会治理中实名就诊制度落实完善性有待进一步提高，反映了商业保险机构和医疗机构之间信息对称性有待进一步提高。近年来，在相关部门推动下，商业保险机构经办城乡居民大病保险、城镇职工医疗保险工作深度参与，应该说商业保险机构在工作中了解潜在保险消费者健康状况具有了一定渠道。但是，在商业保险机构承保环节应用上还是存在一定障碍。当然，按照国家正在推动的肿瘤筛查工作要求以及扩大医保目录等措施，驱动重大疾病治疗费用社会分担率上升，健康险系保险欺诈行为才能失去滋生的土壤。为此建议，相关部门推动商业保险机构与医疗信息适度共享工作，来预防保险欺诈行为，推动商业保险机构重新审慎开展保险业务，开发出更加符合公众健康状况的商业健康保险产品。

　　根除健康险系C1型保险欺诈案件，将有助于打击非正常、非健康体保险消费者违法违规行为，将有助于保护正常的、健康体保险消费者的合法权益，将有助于保障健康险风险资金池资金安全，有助于维护保险市场秩序和社会秩序。

关于“海盗”的保险条款研究

虽然有一些国际公约和国际组织对海盗行为作出了规定，但是它们主要都是从国际法的角度去解释海盗行为，其是否适用于保险法领域还有待商榷。不过从海上保险法的实践来看，大家似乎都比较认同以下关于海盗行为的成立条件：一是行为发生的地理范围可以比较宽泛，只要是发生在海上即可，没有领土或者是国家限制；二是在行为之前或者行为当时，行为人使用武力或者威胁使用武力；三是行为人的动机是出于私利。本文将对与“海盗”有关的保险条款进行研究。

一、关于船舶保险条款的规定

1.英国伦敦保险人协会船舶保险条款分析

一般而言，海上保险根据保险标的的不同分为船舶保险和货物运输保险。国际上常用的船舶保险条款多采用英国伦敦保险人协会的船舶保险条款，其中与海盗相关的规定主要体现在《协会船舶定期保险条款》（Institute Time Clauses Hulls 1983）中。通过第6条危险条款(Perils): “6.1 This insurance covers loss of or damage to the subject-matter insured caused by … 6. 1.5 p iracy…”可以获悉，海盗所造成的保险标的的灭失或损坏是在承保范围内的。

自1937年以来，海盗被判定为战争危险之一，但在1983年修订现行条款时，又将其规定为水险（marine risk），以克服与该条款下“来自保险船舶外的人员的暴力盗窃（6.1.3）”区分的困难。正是因为该条已经明确海盗风险在水险的赔偿责任范围之内，所以该条款第23条战争除外条款（war exclusion）会出现“船长、船员的不法行为和海盗除外（barratry and piracy excepted）”一语。换言之，海盗采取的捕获、扣押、拘禁等行为以及此种行为所引起的后果或进行此种行为的企图都是在承保范围内的。1995年对1983年的ITCH作了修改，但是关于海盗风险的规定没有变化。

此外，在《协会船舶战争险和罢工险定期保险条款》（Institute War and Strikers Clauses Hulls-Time）中，海盗又出现在除外条款（Cl.4 Exclusions）第7项中，这么规定是为了避免战争险条款对海盗危险的重复承保，但如果危险事故可以构成本条款第1条第4款中的暴动（Riot），则不在除外之列。之所以规定“这个例外的例外”，是因为条款订立时期一些案例对Riot的解释很宽，可能包括一些海盗行为，例如1982年的The Andreas Lemos一案。

2.中国人保船舶保险条款分析

我国的海上保险市场普遍使用中国人民保险公司（以下简称“人保”）制定的船舶和货运保险条款。人保参照1983年的ITCH，制定了《中国人民保险公司船舶条款》（PICC条款），但它将险别又分为全损险和一切险。全损险的赔付以船舶发生实际全损和推定全损为前提，而一切险则包括全损险涵盖的风险和部分损失风险。也就是说，全损险和一切险都承保海盗风险，具体条款规定如下：“一、责任范围本保险承保由于下列原因所造成的被保险船舶的全损：4.来自船外的暴力盗窃或海盗行为；”因此，在中国人保的战争险、罢工险条款中就没有涉及海盗。

二、关于海上货物运输保险条款的规定

1.伦敦保险人协会海运货物保险条款分析

现行的协会货物条款（Institute Cargo Clauses），（下文简称“ICC条款”），修订完成于1982年，主要有六套，代表六个险种，但整个ICC条款的体系的主要内容是A条款、B条款和C条款。这三个险别代替了传统的平安险、水渍险和一切险。这三个条款对承保风险的规定方式不同，A条款采用“一切险减除外责任”方式，B条款和C条款则采用“列明风险”方式。A条款中是这么规定的: “ 6 In no case shall this insurance cover loss damage or expense caused by … 6.2 capture, seizure, arrest, restraint, or detainment (piracy excepted), and the consequences thereof or any attempt thereat…”上述协会货物保险条款的承保风险是一切险，并且除外责任条款也特别说明海盗险不在除外责任范围之内，因此该保险条款承保海盗风险。A条款的战争除外责任中明确地把海盗风险剔除了，而B、C条款未把此项风险列入承保范围而被归于除外责任。换言之，对于海盗风险，只有A条款作为“水险”予以承保，B条款、C条款和战争险条款皆不予承保。

2.中国人保海洋运输货物保险条款分析

1981 年1月1日 ，中国人民保险公司的《海洋运输货物保险条款》（PICC货保条款）开始使用。海上货物运输保险有基本险和附加险之分：基本险包括平安险（Free from Particular Average）、水渍险(With Particular Average)和一切险(All Risks)三个险种；附加险分为普通附加险、特别附加险和特殊附加险。根据中国现行的海运货物保险条款，海运货物战争险、战争险附加费用险和货物运输罢工险是海上货运保险的三个特殊附加险。至于海盗行为，是与战争行为、敌对行为等并列规定在海运货物战争险条款（Ocean Marine Cargo War Risks Clauses）中的。也就是说，我国人保1981年的海洋运输货物保险条款的基本险并不承保海盗险。要投保海盗险，则需要另外投保海洋运输货物战争险，其中关于承保海盗风险的条款规定如下：“一、责任范围本保险负责赔偿：（一）直接由于战争、类似战争行为和敌对行为、武装冲突或海盗行为所致的损失。”

综上分析，海盗风险在ICC条款中是作为“水险”承保的，而在PICC货保条款中是作为“战争险”承保的。此外，在比较常见的租船合同中是将海盗风险规定在战争险条款中的。例如“波尔的摩 1974” 租船合同中第21条和“纽约土产1993”租船合同中第31条的战争条款，以及“1994金康合同”中第17条战争险条款都提到了“海盗”。虽然这些保险条款中有关于承保海盗风险的规定，但是它们都没有对“海盗行为”作出明确的定义。另外，各国的保险法中也没有关于海盗行为的界定，只是在英国1906年海上保险法的保险单解释规则的第8条对海盗行为略有提及: “The term ‘Pirates’ includes passengers who mutiny and rioters who attack the ship from the shore.”但这一规定只是对海盗行为的补充规定，它并没有对海盗行为作出全面的定义。

对于日益猖獗的索马里海盗，海上保险人也迅速做出了进一步反应。首先是国际市场搁置了传统条款保不保索马里海盗风险、赎金是否属于承保责任的争执，研究推出了一系列针对型很强的产品。其中，劳合社公布了一组新的海盗险条款，供船东投保船壳险或者船舶战争险时使用。该条款将海盗行为和恐怖分子行为都作为承保范围，规定在同一个保单中。这种做法解决了由于现代海盗的行为更加暴力、复杂，难以区分传统海盗行为与恐怖分子行为的困难。

研究显示：养老保险制度可靠

老龄化社会的到来，养有所依成为社会关注的焦点。近几年，养老保险缺口使广大市民惶惶不安，未来养老将何去何从。针对这一问题，人大教授在进行实际社会保障专题调研时给出了具体的解答，下面就让我们一起来看看。

　　一方面，人们对我国社会养老保险实现制度全覆盖并让所有老年人都能按月领取一笔数额不等的养老金、对企业离退休人员养老金连续10年增长持肯定态度；另一方面，也有人深感怀疑、不安与焦虑，比如，担心社会养老保险制度不可靠，不满机关事业单位与企业职工养老金双轨制等。

　　所谓养老金缺口，是指养老保险基金收不抵支的状况，分三种情况：一是当期(年)出现的收支缺口；二是历史留下的收支缺口，即所谓历史欠账；三是未来收支缺口，即预测在若干年后可能出现的收不抵支现象。如果不加定语，养老金缺口就是指当期收不抵支状况。当前一些媒体不时报道的职工养老金缺口问题，其实是一个被有意或无意模糊化了的说法。因为它往往将历史的、当期的、未来的情况混淆在一起，或者对基于国际惯例与政府公共责任的财政补贴作了剔除，结果造成不必要的人心惶惶。企业职工基本养老保险制度是我国社会保险法中明确的全国性制度安排，全国企业职工基本养老保险基金每年都有结余，当期根本不存在缺口。

郑功成教授在东、中、西部进行多次的调查，给他留下最深刻的问题是养老保险制定及养老金缺口。根据实地调查，郑教授认为当前中国养老保险制度较为可靠。面对当前的养老金缺口问题，如果您想要晚年生活更加舒适，建议您提前规划份商业养老保险。