人身健康险理赔条款

健康险理赔案例 健康险理赔常识介绍

很多消费者由于对健康险理赔常识缺乏一定的了解，因此，在很多可以获得健康险保障的时候没有主动申请理赔，进而无法让健康险的保障功能得以显现。为了帮助大家更好的了解健康险理赔常识，下文将结合具体的案例，对健康险理赔常识进行介绍。

健康险理赔案例
　　2013年4月，赵女士为爱人投保了一份疾病身故保险和 健康保险，期限为一年。当年10月，赵女士的爱人突发脑出血，不久医治无效死亡。赵女士向保险公司提出赔付要求，但保险公司认为赵女士的爱人曾患高血压，既往疾病与本次脑出血存在一定关联性，故不予赔付。
　　仲裁庭认为，从医院出具的《病案》和《死亡小结》中发现，死亡原因并非单纯是高血压，还有脑疝、脑梗死等原因。根据保险学原理中的“近因原则”，即在多种原因共同作用于保险标的的情况下，应当找出对保险事故发生起主导作用和决定性作用的原因，如果多个原因对保险事故发生都不同程度的起作用，保险人应根据各原因所占比例计算赔偿。被保险人的死亡不是由单一的高血压病所致，而是由高血压病、脑疝、脑梗死共同作用的结果，所以，保险公司应给予部分赔偿。
　　同时，按照法律公平原则、近因原则，当被保险人与保险公司对保险条款的理解不一致时，仲裁、法院要做出对被保险人有利的解释。
　　依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》，仲裁庭裁决：保险公司给付赵女士因被保险人死亡的身故保险金5000元；因疾病住院津贴175元、住院手术津贴500元，预付的仲裁费用346元，合计6021元。

健康险该如何正确理赔
　　如果买了健康保险，在履行合同时遇到纠纷，保险公司拒赔怎么办？专家表示，可以按先后步骤做三件事：
　　1.可先咨询律师或保险业内人士。
　　2.可向省 保险行业协会申请调解，这是免费的。
　　3.仍然解决不了，可到哈尔滨仲裁委申请仲裁，或到法院起诉。

以上就是健康险理赔方面的常识，希望对广大保户更好的维护自身合法权益有所帮助。另外，为了便于后期理赔，建议您尽量通过正规投保平台来购买健康险，若您是通过慧择网购买的健康险，那么在后期理赔时还能享受全程协助理赔服务。

人身意外伤害保险合同详细条款

　人身意外伤害保险合同详细条款

第一条 保险合同构成

　　世纪行人身意外伤害保险B款合同以下简称本合同由保险单和其他保险凭证及所附条款投保单等与本合同有关的投保文件合法有效的声明批注附贴批单及其他有关书面协议构成

第二条 保险责任

　　一 在保险期间内本公司按照与投保人的约定对被保险人遭遇的以下6 类风险中的一类或几类承担保险责任其中A B 类仅限选择其中一类

　　A 类被保险人驾驶或乘坐他人驾驶的非经营客运业务的机 动车在机动车车厢内因遭受意外伤害导致的身故或残疾

　　B 类被保险人乘坐他人驾驶的非经营客运业务的机动车在机动车车厢内因遭受意外伤害导致的身故或残疾

　　C 类被保险人以乘客身份乘坐经营客运业务的机动车在机动车车厢内因遭受意外伤害导致的身故或残疾

　　D 类被保险人以乘客身份乘坐经营客运业务的轨道交通车辆包括火车地铁轻轨有轨电车磁悬浮在轨道交通车辆车厢内因遭受意外伤害导致的身故或残疾

　　E 类被保险人以乘客身份乘坐经营客运业务的轮船自踏上轮船甲板起至离开轮船甲板止因遭受意外伤害导致的身故或残疾

　　F 类: 被保险人以乘客身份乘坐经营客运业务的民航班机自通过机场安全检查时起至抵达目的地走出民航班机的舱门止因遭受意外伤害导致的身故或残疾

　　二 被保险人在保险期间内遭遇投保时约定的风险本公司按下列规定给付保险金

　　(一) 身故保险金

　　被保险人自意外伤害事故发生之日起180 日内以该次意外伤害为直接原因身故的本公司按该类风险所对应的保险金额给付身故保险金本公司对该被保险人的保险责任终止

　　(二) 残疾保险金

　　被保险人自意外伤害事故发生之日起180 日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的本公司按该类风险所对应的保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金如自意外伤害发生之日起第180 日时治疗仍未结束按第180 日时的身体情况进行鉴定并据此给付残疾保险金

　　被保险人因同一意外伤害造成两项及以上身体残疾时本公司给付对应各项残疾保险金之和但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时本公司仅给付其中一项残疾保险金如残疾项目所对应的给付比例不同时本公司给付其中比例较高一项的残疾保险金

　　本公司对每一被保险人所负的给付残疾保险金的责任以投保时约定的该被保险人该类风险所对应的保险金额为限一次或累计给付的保险金达到该类风险所对应的保险金额时本公司对该被保险人的该类保险责任终止

　第三条 责任免除

　　因下列情形之一造成的或在下列期间发生的被保险人的身故或残疾本公司不负给付保险金责任

　　一 投保人受益人故意造成被保险人死亡或伤残

　　二 被保险人醉酒斗殴自杀故意自伤故意犯罪或拒捕

　　三 被保险人服用吸食注射毒品滥用政府管制药品或由于受酒精毒品管制药品的影响而发生的意外

　　四 被保险人未遵医嘱私自使用药物但按使用说明的规定使用非处方药不在此限

　　五 被保险人酒后驾驶无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具

　　六 被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定

　　七 被保险人扒车跳车

　　八 被保险人驾驶超载机动车因车辆超载引起的意外事故而遭受的伤害

　　九 被保险人处于车辆轮船飞机中专门用于放置物品的部分所遭受的伤害

　　十 被保险人从事各种车辆表演车辆竞赛或训练等高风险运动和活动

　　十一 被保险人在诊疗过程中因医疗事故而导致的伤害

　　十二 被保险人因药物过敏食物中毒中暑导致的伤害

　　十三 被保险人流产分娩含剖腹产或由前述情形导致的并发症

　　十四 被保险人患艾滋病AIDS 或感染艾滋病病毒HIV 呈阳性期间

　　十五 被保险人精神类疾病患病期间

　　十六 细菌病毒等病原微生物及寄生虫感染但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限

　　十七 被保险人因疾病身故或残疾

　　十八 因意外事故自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的

　　十九 战争军事行动暴乱恐怖活动或武装叛乱

　　二十 核爆炸核辐射或核污染

　　如发生以上情形之一被保险人身故的本合同对该被保险人的保险责任终止本公司向投保人退还该被保险人相应的未满期保险费已发生过保险金给付的不退还保险费

第四条 保险期间

　　本合同的保险期间为一年自本公司收到保险费并同意承保的次日零时起至本合同约定的终止日24 时止以保险单所载为准

　第五条 保险金额和保险费

　　一 本合同每一类风险的保险金额由投保人与本公司在投保时约定保险金额一经确定中途不得变更

　　二 投保人应于投保时一次性缴纳全部保险费

第六条 如实告知

　　订立本合同时本公司应向投保人说明保险条款内容且明确说明责任免除条款及其他免除责任的内容并有权就投保人被保险人的有关情况提出询问投保人被保险人应当如实告知

　　如投保人被保险人故意不履行如实告知义务本公司有权解除本合同并对于本合同解除前发生的保险事故不负给付保险金的责任不退还保险费

　　投保人被保险人因过失未履行如实告知义务足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的本公司有权解除本合同对保险事故的发生有严重影响的本合同解除前发生的保险事故本公司不负给付保险金的责任本公司解除合同的向投保人退还未满期保险费

第七条 受益人的指定和变更

　　一 被保险人或投保人在订立本合同时可指定一人或数人为身故保险金的受益人受益人为数人时应确定受益顺序或受益份额未确定受益份额的受益人按照相等份额享有受益权受益方式为按均分或比例的已身故受益人或放弃受益权的受益人名下的保险金由其他受益人按照约定份额比例享有

　　二 被保险人或投保人可以变更受益人但需书面通知本公司经本公司在保险单上批注后生效投保人在指定和变更受益人时须经被保险人或被保险人的监护人书面同意因受益人变更所引起的纠纷本公司不负任何责任

　　三 残疾保险金受益人为被保险人本人本公司不接受其他指定或变更

　　四 被保险人与受益人在同一意外伤害事故中身故无法确定两者身故先后顺序的推定受益人先于被保险人身故

第八条 保险事故通知

　　投保人被保险人或受益人自其知道或应当知道保险事故发生之日起5 日内以书面或电话方式通知本公司否则投保人被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查调查等项费用,但因不可抗力导致的迟延除外因迟延通知导致证据丧失或者事故性质原因无法认定的本公司有权拒绝给付保险金

第九条 保险金的申请与给付

　　一 申领各项保险金须提供本合同保险单缴费凭证以及下列证明和资料提供有关证明和资料的费用由申请人自行承担

　　(一) 身故保险金的申领

　　1 由身故保险金受益人作为申请人填写的保险金给付申请书

　　2 受益人身份证明和户籍证明

　　3 公安等有权部门出具的意外事故证明

　　4 公安部门县级以上公立医院或本公司认可的其他医疗机构出具的被保险人死亡证明

　　5 如被保险人被宣告死亡须提供人民法院出具的宣告死亡判决书

　　6 被保险人户籍注销证明

　　7 其他与保险事故认定有关的证明及文件

　　(二)残疾保险金的申领

　　1 由被保险人作为申请人填写的保险金给付申请书

　　2 被保险人身份证明

　　3 公安等有权部门出具的意外事故证明

　　4 本公司认可的医疗机构和本公司认可的其他有关机构出具的残疾诊断鉴定书

　　5 其他与保险事故认定有关的证明及文件

　　二 如被保险人受益人委托他人申领保险金还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料

　　三 本公司收到保险金给付申请书及上述证明资料后如无特别约定在经本公司审核通过后的10 日内履行给付保险金责任对不属于保险责任的本公司应向申请人发出拒绝给付保险金通知书

　　四 如被保险人在宣告死亡后生还的受益人应在知道或应当知道被保险人生还后30 日内退还本公司已支付的身故保险金

　　五 被保险人受益人对本公司请求给付保险金的权利自其知道或应当知道保险事故发生之日起2 年不行使而消灭

第十条 地址变更

　　投保人住所或通讯地址变更时应及时以书面形式通知本公司投保人未以书面形式通知的本公司将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知并且不承担因此而造成的任何损失的赔偿责任

第十一条 合同内容变更

　　在本合同有效期内经投保人和本公司协商同意可以变更本合同的有关内容变更时应由本公司在保险单上批注或者附贴批单或订立书面协议合同的变更部分自本公司在保险单上批注附贴批单或者订立书面协议后生效

第十二条 投保人解除合同的处理

　　投保人于本合同成立后可以书面通知要求解除保险合同

　　一 投保人要求解除本合同时应提供下列证明和材料

　　(一) 保险单及其他保险凭证

　　(二) 保险费缴费凭证

　　(三) 解除合同申请书

　　(四) 投保人身份证明

　　二 投保人要求解除本合同的自本公司收到解除合同申请书之日起本合同终止本公司于收齐上述证明和资料之日起30 日内向投保人退还未满期保险费

　　三 已发生过保险金领取的不得要求解除合同

第十三条 争议处理

　　合同争议解决方式由本公司和投保人在合同中约定从下列两种方式中选择一种

　　一 因履行本合同发生的争议由当事人协商解决协商不成的提交本合同约定的仲裁委员会仲裁适用该仲裁委员会当时有效的仲裁规则

　　二 因履行本合同发生的争议由当事人协商解决协商不成的依法向保单签发地人民法院起诉

　　本合同引起的或与本合同有关的任何争议的处理均适用中华人民共和国法律

第十四条 释义

　　一 不可抗力指不能预见不能避免并不能克服的客观情况

　　二 意外伤害: 指以外来的突发的非本意的非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害

　　三 给付比例指中国人民银行人身保险残疾程度与保险金给付比例表中规定的保险金给付比例

　　四 机动车本合同所称机动车是指以动力装置驱动或者牵引能合法上道路行驶的供人员乘用的四轮及四轮以上轮式车辆并不包括以下车辆轨道交通车辆警车救护车消防车工程抢险车工程作业车公路监督检查专用车公路养护车清障车救援车洒水车清扫车以及拖拉机等农业用途车辆

　　五 经营客运业务的机动车指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的机动车

　　六 经营客运业务的轨道交通车辆指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的火车地铁轻轨有轨电车磁悬浮

　　七 经营客运业务的轮船指经相关政府部门登记许可以客运为目的核定载客人数为12 人以上的轮船包括渡轮

　　八 经营客运业务的民航班机指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的民航班机

　　九 醉酒是指因饮酒而表现出动作不协调意识紊乱舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态醉酒的认定如有司法机关公安部门的有关法律文件医院的诊断书等则以上述法律文件诊断书等为准

　　十 斗殴是指双方或多方通过拳脚器械等武力以求制胜的行为斗殴的认定如有司法机关公安部门的有关法律文件则以上述法律文件为准

　　十一 毒品是指鸦片海洛因甲基苯丙胺冰毒吗啡大麻可卡因以及索赔当时国务院规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品

　　十二 管制药品指在索赔当时根据中华人民共和国药品管理法及有关法规被列为特殊管理的药品包括麻醉药品精神药品毒性药品及放射性药品

　　十三 非处方药指在索赔当时由国务院药品监督管理部门公布的不需要凭执业医师和执业助理医师处方消费者可以自行判断购买和使用的药品

　　十四 医疗事故按照索赔当时国家医疗事故的有关规定执行

　　十五 艾滋病是获得性免疫缺陷综合征AIDS 的简称

　　十六 艾滋病病毒是指人类免疫缺陷病毒HIV 的简称获得性免疫缺陷综合征的定义应按世界卫生组织制定的定义为准如在血清学检验中HIV 抗体呈阳性则可认定为患艾滋病或感染艾滋病病毒

　　十七 恐怖活动是指恐怖分子制造的任何危害社会稳定危及人的生命与财产安全的一切形式的活动通常表现为爆炸袭击劫持绑架投放危险物质放火等形式与恐怖活动相关的事件通常称为恐怖事件恐怖袭击等

　　十八 未满期保险费本合同未满期保险费保险费70% 1 n/12 其中n 为本合同生效月数不足1个月的按1个月计算

　　阅读提示：以上只是某保险公司的保险条款，各保险公司的保险条款并不相同。

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关注人身意外险的免责条款

生活中每天的意外不断发生，不管您外出游玩，还是乘坐公共交通，亦或是走在路上，都会有出现意外的可能。在意外频繁出现的背景下，一份合适的旅游保险可实现对生命安全的最好呵护。人身意外险免责条款有哪些？

　　航意险
　　设有各种“免责”条款
　　沈阳一家寿险公司的相关负责人表示：“只要是突发的、非本意的客观事件造成的身故都在意外险的理赔责任范围内，部分公司会将战争列为免赔责任。对于类似此次马航事件，确实存在一定的争议点，但它依然属于无法预见的范畴，所以作为保险公司，一般都会赔付。”
　　“自美国‘9·11事件’之后，全球保险公司大多已将“战争”或者“恐怖袭击”等特殊事件列入理赔范围，不仅涵盖飞机机体的保险，也包括乘客责任险。”这位负责人介绍说，乘客责任险指的是承保旅客人身伤亡和财产损失。目前从马航事件情况看，无论飞机是因何坠毁，都在航空险的保障从范围内。据介绍，这类包含乘客责任险的航空险一般是由航空公司投保。
　　每遇重大航空事故发生后，往往会促使航意险销售出现小高峰，20元保费就获得20 万元保额的保障。但事实上，乘客个人购买的航意险产品，遭遇“特殊情形”时，或难获得 保险公司理赔。多家保险公司销售的航意险产品适用条款时发现，在责任免除条款中包含“特殊情形”。

　　旅游险
　　对高风险活动大多免责
　　暑期出游高峰到来，短途旅行的意外伤害险网上热销。在一家国内保险公司的官网上，近期销售量最高的产品是一款3元起售针对自驾游、自由行的 短期旅游意外保险，销量达到14万多份，保额平均一天一块钱，除了涵盖发生意外时的10万元保额外，还包括旅行意外医疗保障，可在扣除100元免赔额后按100%比例给付。另一家保险公司在售的 境外旅行保险5天保障期限产品则为6.35元，除了保险金额和住院金额外，还有每天50元的住院津贴。
　　不过，保险业内人士提示说，旅客自己购买的个人旅游意外保险中，很多旅游意外险对于赛马、攀岩、探险性漂流、潜水、高山滑雪、滑板、蹦极、冲浪等高风险活动“免责”。由于这些项目危险性较高，且大多数人不具备专业技能，因此很多保险公司的合同条款将它们列为除外责任。
　　对于这样的情况，建议旅客可以在投保时多做做功课，选择一个纳入保障范围的产品进行投保。还需注意的是，意外险对于被保险人殴斗、醉酒、酒驾等不良行为都是免责的。

　　意外险
　　100元免赔额是咋回事?
　　目前一款1年期、100元保费的网售意外险正在热卖。该险种可包含公共交通意外伤害、意外医疗及意外骨折等方面保障额度近20万元。合同条款里有“免赔金额100元”字样。
　　保险规划师刘景芳告诉我们，许多意外险的保险条款都有“免赔额”的说明，免赔额是国际通行的保险条款，是医疗分摊的一种形式，又称为自付额，是指保险合同中规定的损失在一定限度内保险人不负赔偿责任的额度。
　　为何要扣除100元呢?刘景芳告诉我们，扣除的免赔额金额不高，一般是100元，也就是说被保险人出险产生的费用高于100元，保险公司才予以理赔，低于这一金额的小额的费用则由被保险人自行承担，这可以减少小额赔付，减少理赔成本。

市场上 意外险品种琳琅满目，不同的意外险，其免责条款均不相同。如果您已经为自己购买了意外险，不妨提前对意外险的免责条款进行了解，这样便可减少保险投保过程中可能出现的麻烦，从而保证理赔的顺利。